A proporção de idosos na população brasileira passou de 8,7% em 2000 para 15,6% em 2023 e deve alcançar 37,8% em 2070. Em 2024, a expectativa de vida chegou a 76,6 anos, e uma pessoa que atinge os 60 anos pode esperar viver, em média, mais 22,6 anos, contra 13,2 anos em 1940. Esse ganho de longevidade é um avanço social. Na saúde suplementar, é também o mecanismo que explica por que o custo oncológico cresceu a um ritmo que o modelo de remuneração vigente não tem condição de conter.

Cerca de 70% de todas as mortes por câncer atingem pessoas acima dos 60 anos, e a incidência oncológica cresce com a idade de forma não linear. As carteiras das operadoras seguem esse vetor: a faixa de 45 a 49 anos cresceu 30% entre 2019 e 2024, e as faixas de 60 a 64 anos e de 75 a 79 anos registraram os maiores crescimentos percentuais em 2025. Mais idosos em carteira significa mais oncologia, episódios mais longos, maior uso de tecnologias de alto custo e maior exposição a um modelo de remuneração que não tem mecanismo de gestão por linha de cuidado.

O INCA estima 704 mil novos casos de câncer por ano no triênio 2023–2025, com mama e próstata como os tumores mais incidentes, seguidos por colorretal e pulmão, todos com alta prevalência nas faixas etárias que mais crescem nas carteiras da saúde suplementar. Para o triênio 2026–2028, a projeção aponta crescimento de 10% na incidência, passando de 704 mil para 781 mil novos casos anuais. Entre 2019 e 2024, os gastos com medicamentos em terapias oncológicas cresceram 128% em termos reais na saúde suplementar, contra 86% de crescimento geral de despesas com medicamentos no setor. Em 2024, os antineoplásicos orais responderam por 70,5% das novas incorporações ao Rol da ANS classificadas como medicamentos. Esse diferencial de 49 pontos percentuais entre o crescimento oncológico e o crescimento geral não decorre apenas da incorporação de novas tecnologias: decorre de um modelo que remunera procedimentos sem referenciar protocolos, e que portanto não produz nenhum incentivo à padronização de conduta clínica.

No fee-for-service, cada ciclo de quimioterapia, cada linha de tratamento, cada suporte oncológico é faturado de forma isolada, sem referência a protocolo. O prestador não tem incentivo para escolher a droga mais eficiente: a remuneração é indiferente ao desfecho e indiferente ao custo total do episódio. A operadora audita procedimentos individualmente, sem visibilidade sobre a lógica clínica do tratamento como um todo. Em oncologia, onde o volume de procedimentos por beneficiário é alto, o custo por linha de tratamento é variável e o desvio de protocolo é frequente, essa estrutura produz sinistralidade imprevisível por design.

A sinistralidade do segmento médico-hospitalar atingiu quase 90% no primeiro semestre de 2023, nível em que diversas operadoras registraram resultado operacional negativo. A recuperação foi consistente nos trimestres seguintes: o quarto trimestre de 2024 registrou 82,2% e o primeiro semestre de 2025 chegou a 81,1%, o menor índice para um primeiro semestre desde 2018. A ANS é direta sobre o mecanismo dessa recuperação: ela resultou da recomposição das mensalidades em proporção superior à variação das despesas assistenciais, não de ganhos estruturais de eficiência. O vetor de custo oncológico permanece ativo. Cada ponto percentual de sinistralidade equivale a aproximadamente R$ 2,5 bilhões em despesas assistenciais para o setor, e o envelhecimento da carteira garante que a próxima pressão virá do mesmo lugar que a anterior.

O desequilíbrio se aprofunda quando se observa o perfil etário da carteira. Em dezembro de 2024, 15,4% dos beneficiários de planos de assistência médica tinham 60 anos ou mais, 7,9 milhões de pessoas. Ao mesmo tempo, as faixas de 0 a 4 anos registraram queda de beneficiários, enquanto as faixas de 65 anos ou mais cresceram 142 mil vínculos em um ano até maio de 2025. O pacto intergeracional que sustenta o mutualismo dos planos de saúde está se estreitando: menos jovens, mais idosos, e a oncologia concentrada exatamente no perfil que cresce.

O custo de um episódio oncológico é determinado por três variáveis: o protocolo escolhido, a fase da doença no momento do início do tratamento e a aderência clínica ao longo das linhas de tratamento. As três são controláveis quando há protocolo padronizado e precificado como referência. Nenhuma das três é controlável quando o modelo de remuneração é indiferente ao protocolo utilizado.

No fee-for-service, a escolha do protocolo é decisão clínica descentralizada, sem ancoragem financeira para a operadora. O hospital ou clínica oncológica fatura o que prescreveu, e a operadora remunera o que foi faturado. A auditoria identifica procedimentos não cobertos ou itens com valor em divergência, mas não tem capacidade de questionar se o protocolo utilizado era o mais adequado para aquela linha de tratamento, fase de doença e perfil do paciente, porque não há referência de protocolo contratada.

Esse é o nó estrutural: sem protocolo precificado por linha de cuidado e fase de doença, a operadora não tem o instrumento técnico necessário para negociar, auditar ou modelar o custo oncológico. O prestador, por sua vez, não tem incentivo para padronizar: a remuneração por volume favorece a variedade terapêutica, não a eficiência.

O problema se aprofunda quando se considera a dinâmica das linhas de tratamento. Em oncologia, o paciente percorre linhas sequenciais: primeira linha, segunda linha, terapia de resgate. Cada transição entre linhas tem um custo diferente, e o custo total do episódio depende de quantas linhas o paciente percorreu antes de atingir remissão ou progressão. No FFS, esse percurso não é rastreado como episódio: é rastreado como uma série de eventos de faturamento sem conexão clínica formal entre eles.

A padronização de protocolo por linha de cuidado resolve esse problema porque transforma o percurso clínico em uma unidade de gestão. Com protocolo precificado por fase de doença e linha de tratamento, a operadora sabe o custo esperado de cada etapa, pode modelar o risco financeiro do episódio completo e tem base técnica para negociar com o prestador uma remuneração que cubra o episódio, não o procedimento isolado. Essa é a infraestrutura sem a qual o bundle não existe.

Um protocolo oncológico precificado não é uma tabela de preços de medicamentos. É a descrição técnica e financeira de um percurso clínico completo: quais drogas, em quais doses, em qual sequência, por quantos ciclos, com quais suportes e em qual fase da doença. Precificar um protocolo significa calcular o custo de cada ciclo, de cada linha de tratamento e do episódio completo, diferenciado por tipo de câncer, estadiamento e linha terapêutica.

Essa granularidade é o que torna o protocolo precificado útil como instrumento de gestão. Sem ela, a operadora sabe que gastou um determinado valor com tratamento oncológico de um beneficiário, mas não sabe se esse valor era o esperado para aquela indicação, se houve desvio de protocolo, se o prestador utilizou drogas de maior custo onde havia alternativa equivalente, ou se o paciente percorreu linhas de tratamento desnecessariamente.

Mais de 300 linhas de cuidado oncológico estão precificadas por tipologia de protocolo, fase de doença e custo de bundle na base proprietária utilizada nesta análise. Essa cobertura permite comparar o custo real praticado pelo prestador com o custo de referência do protocolo por linha de cuidado, identificar desvios de conduta clinicamente injustificados e quantificar o impacto financeiro da padronização antes de qualquer mudança de modelo de remuneração.

A diferença entre operar com e sem protocolo precificado não é de grau: é de natureza. Com protocolo precificado, a operadora transita de uma posição de pagadora passiva para uma posição de gestora ativa do custo oncológico. A negociação com o prestador deixa de ser uma disputa sobre itens de faturamento e passa a ser uma conversa técnica sobre custo de episódio, alocação de risco e desfecho esperado. É essa transição que torna o bundle possível.

A redução de custo que protocolos precificados produzem nas operadoras opera por dois mecanismos simultâneos. O primeiro é a auditoria por desvio: com referência de protocolo, a operadora identifica quando o prestador utilizou droga de maior custo onde havia alternativa clinicamente equivalente prevista no protocolo, ou quando realizou ciclos adicionais sem indicação de progressão documentada. O segundo é a negociação preventiva: com custo de episódio calculado por linha de cuidado, a operadora contrata o prestador com base em referência técnica, e não apenas com base no histórico de faturamento.

A adoção de protocolos precificados reduz em até 34% o custo dos tratamentos oncológicos. Esse número não resulta de corte de acesso ou de substituição de drogas por alternativas inferiores: resulta de padronização de condutas onde havia variabilidade injustificada e de auditoria baseada em protocolo onde havia auditoria baseada apenas em item de faturamento. O IESS demonstra que planos individuais, que concentram 31,6% de beneficiários com 59 anos ou mais em 2024, respondem por 28% das despesas com medicamentos do setor apesar de representar 16,8% dos beneficiários, desequilíbrio que a ausência de protocolo precificado amplifica porque não há referência de custo esperado para conter desvios de conduta por linha de tratamento.

O impacto é diferenciado por linha de cuidado. Protocolos de primeira linha em tumores sólidos de alta prevalência, como mama, colorretal e pulmão, concentram o maior potencial de redução por padronização, porque são as indicações com maior volume de tratamento e maior variedade de condutas no mercado. Linhas com imunoterapia e terapias-alvo têm dinâmica diferente: o custo unitário é mais alto e o protocolo é menos variável, mas a precificação continua sendo relevante porque define a fronteira entre o que está coberto dentro do bundle e o que deve ser tratado como exceção.

O protocolo precificado, portanto, não elimina o custo da oncologia moderna. Elimina o custo da variabilidade não justificada clinicamente, que é diferente e que representa o componente do custo oncológico que a operadora tem capacidade de gerir.

A análise de dois casos de operadoras clientes Evodux em transição do fee-for-service para bundle oncológico negociado com rede prestadora demonstra o impacto financeiro da adoção do protocolo precificado como base do novo modelo de remuneração. Os dois casos cobrem carteiras de perfis distintos, em mercados diferentes, com volumes de beneficiários e períodos de análise diferentes, o que torna a convergência dos resultados analiticamente relevante.

O bundle oncológico foi estruturado em linhas básicas de tratamento, com protocolos precificados por fase de doença como referência de custo e alocação de risco. Em ambos os casos, a transição foi negociada diretamente com a rede prestadora de oncologia, sem redução de acesso ou substituição de prestadores.

A diferença entre os dois casos reforça uma conclusão relevante: o saving não é função exclusiva do tamanho da carteira ou do percentual de idosos. A Operadora B, com carteira quase duas vezes maior e menor concentração de alto risco etário, produziu saving maior em termos absolutos. Isso sugere que o impacto da transição para bundle via protocolo precificado é distribuído ao longo de toda a carteira oncológica, e não concentrado apenas nos casos de maior custo unitário. O mecanismo de saving é sistêmico: atua na padronização das linhas de tratamento de alto volume, não apenas na contenção de casos excepcionais.

O pré-requisito que impede a adoção de modelos de remuneração baseados em valor em oncologia não é de governança nem de regulação: é técnico. A discussão sobre bundle oncológico não avança para implementação porque nenhuma das partes tem como estruturar, precificar ou negociar um episódio de tratamento sem protocolo precificado como base. A vontade da operadora e a disposição do prestador são insuficientes quando o instrumento técnico que viabiliza o acordo não existe.

Sem esse pré-requisito, o bundle oncológico não tem como ser estruturado de forma tecnicamente defensável. A operadora não sabe o que está comprando. O prestador não sabe o que está vendendo. O risco fica implícito, não alocado, e o modelo colapsa na primeira divergência clínica ou no primeiro caso de alta complexidade que extrapola o custo médio esperado. O envelhecimento da carteira torna essa lacuna progressivamente mais cara: o IESS projeta que apenas o envelhecimento populacional é responsável por um crescimento de 20,5% das despesas assistenciais da saúde suplementar até 2031, e a maior parte desse crescimento virá de oncologia.

As implicações são distintas para cada ator do mercado.