Cinco conclusões analíticas

Antes de 1999, a saúde suplementar brasileira operava sem regulação efetiva. As operadoras tinham liberdade quase total para definir coberturas, aplicar reajustes e cancelar contratos unilateralmente. Beneficiários em tratamento podiam ter o plano rescindido enquanto procedimentos essenciais eram excluídos por cláusulas contratuais genéricas. A Lei 9.656, sancionada em 3 de junho de 1998 e vigente desde janeiro de 1999, rompeu esse modelo. Estabeleceu cobertura mínima obrigatória, limites de carência, regras de reajuste por faixa etária e proibição de exclusão de doenças preexistentes após vinte e quatro meses. A criação da ANS pela Lei 9.961/2000 instituiu o órgão regulador responsável pela atualização periódica do rol de procedimentos obrigatórios e pelo controle dos reajustes dos planos individuais e familiares.

Nos 27 anos seguintes, o perímetro de cobertura obrigatória expandiu de forma contínua. Cada atualização do rol incorporou novos procedimentos, medicamentos e tecnologias. A Lei 14.454/2022 transformou o rol de taxativo em exemplificativo, ampliando o escopo de cobertura para além da lista publicada. Em 2025, a ANS incorporou 25 novos itens ao rol, incluindo tratamentos oncológicos inovadores, cirurgia robótica e medicamentos de alta complexidade. A decisão do STF de setembro de 2025 consolidou a constitucionalidade da cobertura de procedimentos fora do rol mediante comprovação de eficácia científica. Cada uma dessas expansões alargou o que as operadoras são obrigadas a cobrir. Nenhuma delas veio acompanhada de mecanismo que limitasse o custo máximo por evento, que vinculasse a nova cobertura a protocolo clínico definido ou que precificasse atuarialmente o risco adicional transferido ao fundo mutualista.

O resultado acumulado dessa trajetória é um sistema que atende 53,3 milhões de beneficiários, movimenta R$ 344,6 bilhões ao ano, equivalente a 2,7% do PIB, e cobre 24,8% da população brasileira, com gasto por beneficiário de R$ 6.495,29, quase o dobro do gasto per capita do SUS. Os 75,2% restantes da população dependem integralmente do sistema público, financiado por R$ 566,9 bilhões em 2025. Em 2025, 23 operadoras estavam sob direção fiscal da ANS e 44 em procedimento de adequação econômico-financeira. O desequilíbrio documentado nas cinco seções que seguem não é um problema setorial. É um problema de arquitetura do sistema de saúde brasileiro.

Lei 9.656/1998; Lei 9.961/2000; ANS, nota comemorativa dos 27 anos da Lei 9.656/1998, junho de 2025. FenaSaúde; Ministério da Saúde, Câmara dos Deputados, 2025; ANS, operadoras sob intervenção regulatória, março de 2026.

O fundo mutualista como mecanismo de distribuição de risco

O fundo mutualista opera como mecanismo de distribuição de risco coletivo: contribuições individuais financiam os eventos adversos que recaem sobre qualquer participante da carteira. O equilíbrio desse mecanismo depende de duas condições simultâneas. A primeira é que o risco agregado da carteira seja previsível dentro de uma margem atuarial controlável. A segunda é que o custo de cada evento seja delimitado o suficiente para não comprometer o fundo pela ocorrência de um único sinistro de alta complexidade. Na saúde suplementar brasileira, a primeira condição é parcialmente atendida, por meio do ajuste etário e da segmentação de carteiras. A segunda não existe.

A ausência da segunda condição é o dado estrutural do sistema. Um episódio oncológico de alta complexidade, um tratamento prolongado para condição crônica rara ou uma internação em UTI de longa duração podem consumir múltiplos do valor anual de contribuição de um beneficiário sem que qualquer cláusula contratual ou norma regulatória limite essa exposição para o fundo coletivo. O passivo assistencial não tem teto, não tem protocolo que o delimite e não tem mecanismo de contenção da cauda de custo. É a arquitetura do sistema regulado pela Lei 9.656/1998, não uma falha de execução das operadoras.

A diferença estrutural em relação a outros mercados mutualistas é que o objeto segurado na saúde suplementar é uma condição clínica futura e indefinida, cujo custo de tratamento varia em função da tecnologia disponível, do protocolo adotado pelo prestador e do perímetro de cobertura estabelecido por regulação e por decisão judicial. No seguro de automóvel, o teto é o valor do bem; no seguro de vida, o valor é fixado em contrato antes do evento; na saúde suplementar, não existe equivalente a nenhum dos dois mecanismos.

Em 2025, apenas 37% do desempenho positivo do setor teve origem na operação assistencial. Receitas financeiras responderam por 49% do resultado agregado e receitas patrimoniais pelos 15% restantes, segundo análise da FenaSaúde sobre os dados ANS. As aplicações financeiras das operadoras médico-hospitalares totalizaram R$ 134,5 bilhões ao fim de 2025, remuneradas em ambiente de Selic elevada. Um setor cujo resultado depende majoritariamente do rendimento de reservas obrigatórias não demonstra viabilidade atuarial do modelo assistencial: demonstra que o lucro agregado é função do ciclo de juros, não da eficiência do fundo mutualista.

A concentração do resultado expõe a dimensão real do problema. Três operadoras concentraram 49% do lucro líquido agregado do setor em 2025, enquanto 4 em cada 10 encerraram o ano com resultado operacional negativo. O indicador agregado positivo é produto de concentração, não de equilíbrio sistêmico.

A trajetória da sinistralidade: pico, recuperação e fragilidade estrutural

O pico de sinistralidade do setor médico-hospitalar ocorreu em 2022, quando o indicador atingiu 89,2% no acumulado anual, combinando três vetores simultâneos: retorno em bloco da demanda reprimida pela pandemia, inflação médica acima da inflação geral e incorporação acelerada de medicamentos de alto custo sem contrapartida atuarial nos prêmios. Em comparação, o indicador era de 84,5% em 2019, último ano de referência pré-pandemia. Em 2023, o índice registrou 88,2% no acumulado até o terceiro trimestre, com resultado operacional negativo acumulado de R$ 5,9 bilhões no ano. A recuperação que levou o indicador a 83,8% em 2024 e a 81,7% em 2025 não resultou de redução estrutural do custo assistencial. A própria ANS descreveu o movimento como recomposição das mensalidades em patamar superior à variação das despesas, tendência mantida desde 2023. O custo por beneficiário seguiu crescendo: as despesas assistenciais per capita nos planos individuais avançaram 9,35% em 2024, acima da inflação geral pelo quarto ano consecutivo.

O indicador agregado oculta uma dispersão estruturalmente relevante entre modalidades. Em 2025, medicinas de grupo verticalizadas operaram com sinistralidade de 77,19%, enquanto seguradoras encerraram o ano em 82,3%. A diferença de cinco pontos não é produto de competência de gestão: é produto de arquitetura de modelo. A verticalização comprime sinistralidade por três mecanismos simultâneos: elimina a margem do prestador externo ao internalizar a produção assistencial, permite gestão direta do protocolo clínico por condição e cria incentivo de custo compartilhado entre operação assistencial e resultado financeiro.

A pressão estrutural sobre a sinistralidade opera por três vetores hierarquizáveis por magnitude e velocidade de crescimento. O envelhecimento da carteira é o mais volumoso: pressão permanente, crescente e irreversível no curto prazo, que deteriora o pacto intergeracional do fundo mutualista. A incorporação de tecnologias de alto custo ao rol obrigatório é o mais intenso por evento: cada nova tecnologia oncológica ou imunobiológica incorporada sem avaliação de custo-efetividade eleva a cauda de custo individualmente. A judicialização é o mais imprevisível: R$ 4,6 bilhões em despesas judiciais em 2025, crescimento de 15% sobre 2024, sem correlação com o ciclo de reajuste de mensalidades.

O envelhecimento da carteira deteriora o pacto intergeracional do mutualismo de forma estrutural e mensurável. A participação de beneficiários com 60 anos ou mais saltou de 11% em 2000 para 16% em 2025, passando de 3,5 milhões para 8,7 milhões de pessoas. No mesmo período, a faixa de 70 anos ou mais foi de 4,7% para 7,6% do total. Entre fevereiro de 2025 e fevereiro de 2026, o grupo 60 anos ou mais somou 260 mil novos vínculos enquanto a faixa de zero a quatro anos perdeu 99 mil.

O rol como variável de exposição atuarial sem critério de contenção

O modelo regulatório brasileiro de incorporação de tecnologias à cobertura obrigatória da saúde suplementar é estruturalmente distinto dos sistemas de referência internacional em um ponto crítico: a ANS não possui limiar vinculante de custo-efetividade para decisões de incorporação ao rol. A Conitec, responsável pelas incorporações no SUS, opera com limiar de R$ 40 mil por QALY como referência para avaliar se uma tecnologia agrega benefício clínico proporcional ao seu custo. A ANS avalia eficácia e segurança, mas não aplica critério equivalente de custo-efetividade com caráter vinculante nas decisões sobre o rol da saúde suplementar. Essa assimetria é o mecanismo que transforma cada avanço tecnológico em potencial expansão irrestrita do passivo do fundo mutualista.

A Lei 14.454/2022 aprofundou essa assimetria ao transformar o rol de taxativo em exemplificativo. Em vez de a cobertura ser limitada ao que está no rol, passou a ser potencialmente ilimitada, restringida apenas pelo que não tiver evidência científica de eficácia. A decisão do STF de setembro de 2025, na ADI 7.265, consolidou esse entendimento ao estabelecer que procedimentos fora do rol podem ser exigidos mediante comprovação de eficácia científica ou recomendação da Conitec, mesmo sem incorporação formal pela ANS. O perímetro de cobertura obrigatória tornou-se uma fronteira móvel, determinada caso a caso por decisão judicial, sem que o fundo mutualista tenha qualquer mecanismo para precificar a exposição resultante.

A consequência é mensurável. As despesas judiciais do setor totalizaram R$ 4,6 bilhões em 2025, crescimento de 15% sobre os R$ 4,0 bilhões registrados em 2024. No primeiro trimestre de 2025, a ANS divulgou pela primeira vez a decomposição dessas despesas: 62% originaram-se de ações relacionadas a procedimentos que as operadoras classificam como cobertos pelo contrato, e 38% de demandas por procedimentos não previstos contratualmente. Em um modelo mutualista, cada condenação judicial é transferida ao fundo coletivo dos demais beneficiários, não absorvida pelo resultado da operadora. A judicialização é a consequência matemática de um modelo de incorporação sem critério vinculante de custo-efetividade operando sobre um fundo sem teto de exposição por evento.

Em abril de 2026, a diretora de Normas e Habilitação da ANS declarou que a agência avalia a implementação de limiares de custo-efetividade para incorporação de tecnologias, em parceria com a OPAS e o Instituto de Efetividade Clínica e Sanitária da Argentina, impulsionada pela decisão do STF de setembro de 2025. O reconhecimento institucional da ausência do instrumento confirma o diagnóstico: o modelo operou por 27 anos sem o freio atuarial que sistemas comparáveis consideram condição básica de funcionamento.

Fee-for-service: o modelo de remuneração que ancora o sistema e induz seu desequilíbrio

O pagamento por procedimento é o modelo hegemônico de remuneração de prestadores na saúde suplementar brasileira. A cada consulta, exame, cirurgia ou internação realizada, um pagamento é feito ao prestador independentemente do resultado clínico entregue ao paciente. A própria ANS descreveu o modelo em 2019: os profissionais ganham quanto mais produzem, não importando a qualidade do serviço nem o desfecho em saúde. Esse diagnóstico institucional data de seis anos, e o modelo permanece hegemônico. As despesas assistenciais representam entre 80% e 95% do total de despesas das operadoras, e sua variação é determinada pela combinação de frequência de utilização e valor de remuneração paga aos prestadores — combinação que historicamente cresce acima da inflação geral por incentivo estrutural ao volume.

No fee-for-service, o prestador maximiza receita maximizando procedimentos. Não existe incentivo financeiro para reduzir a utilização, coordenar o cuidado entre especialidades ou evitar a repetição de exames. Existe o inverso: cada procedimento adicional é receita adicional para o prestador e custo adicional para o fundo mutualista. O Brasil é citado pela própria ANS como campeão mundial em realização de ressonância magnética, dado que ilustra o efeito do modelo sobre a frequência de utilização. Despesas assistenciais per capita cresceram 10,16% em 2023 e 9,35% em 2024, variações que a ANS atribui explicitamente ao aumento combinado de preços e de frequência de utilização dos serviços.

A alternativa existe e está mapeada. A ANS publicou em 2019 o Guia para Implementação de Modelos de Remuneração Baseados em Valor, apresentando cinco modelos que vinculam pagamento a desfecho: pagamento por performance, capitação, pacotes globais e parciais, DRG e assalariamento. Em 2019, treze projetos-piloto de operadoras foram selecionados para acompanhamento. Seis anos depois, apenas 10% dos hospitais brasileiros operam com algum contrato efetivamente baseado em valor, e somente 6,8% adotam remuneração por desfecho clínico como componente contratual, segundo a Anahp. O modelo que induz o desequilíbrio do fundo mutualista permanece hegemônico não por ausência de diagnóstico, mas por ausência de mecanismo vinculante de transição.

Remuneração por desfecho: o gap de adoção e a condição estrutural ausente

A remuneração por desfecho clínico é a condição estrutural cuja ausência conecta os quatro vetores analisados nas seções anteriores. O teto de exposição atuarial permanece indefinido porque não existe modelo contratual que delimite o custo esperado de um episódio de cuidado completo. O rol exemplificativo não tem freio porque qualquer tecnologia com eficácia comprovada pode ser exigida independentemente do desfecho que produz para o fundo. O fee-for-service persiste porque não há alternativa contratual estabelecida em escala que vincule pagamento a resultado. Cada vetor de desequilíbrio analisado nas seções anteriores tem, no modelo de remuneração hegemônico, sua condição de permanência. Substituir o fee-for-service por remuneração vinculada a desfecho é a condição sem a qual o desequilíbrio estrutural não pode ser resolvido.

Apenas 10% dos hospitais brasileiros operam com algum contrato efetivamente baseado em valor, e somente 7% adotam o modelo DRG mais valor, o mais avançado por incluir desfecho do paciente como variável contratual. Setenta e cinco por cento dos hospitais trabalham com modelos de preço fixo, sobretudo pacotes, que em 2024 concentraram 13,2% de todos os gastos assistenciais. O contraste com o que o setor declara é preciso: 60% dos executivos reconhecem a relevância do VBHC para a sustentabilidade do sistema e 78% projetam ampliar esses modelos até 2030. O gap não é de diagnóstico. É de execução.

O Grupo Técnico de Remuneração da ANS existe desde 2016. Em 2019, a agência publicou o Guia de Remuneração Baseada em Valor e lançou o primeiro edital do Programa de Modelos de Remuneração, que recebeu 61 propostas de 40 operadoras e selecionou 13 projetos para acompanhamento. O segundo edital, lançado em 2022, selecionou 20 projetos adicionais. Em dezembro de 2024, o programa monitorava 19 projetos-piloto ativos, cobrindo 28.612 beneficiários. Em um sistema com 53,3 milhões de beneficiários, esses projetos representam 0,05% da base coberta. Nove anos de agenda regulatória consistente não produziram mudança de escala porque o programa opera exclusivamente por adesão voluntária. O incentivo às operadoras participantes é um bônus no IDSS. Não há penalidade para quem mantém o fee-for-service e não há obrigação para quem não adere.

A condição estrutural ausente não é tecnológica nem conceitual. O setor sabe o que é o VBHC. Parte relevante das operadoras e hospitais já opera alguma versão experimental do modelo. A ausência é de mecanismo regulatório que torne a transição obrigatória em escala. Enquanto o fee-for-service for o padrão contratual de 90% dos hospitais e a adesão ao modelo alternativo for voluntária, o desequilíbrio documentado nas quatro seções anteriores continuará se aprofundando. O envelhecimento demográfico pressiona o fundo pelo lado da demanda. O rol exemplificativo pressiona pelo lado da cobertura. O fee-for-service amplifica ambos pelo lado da remuneração. Os três vetores operam simultaneamente sobre um fundo mutualista sem teto de exposição e sem mecanismo vinculante de contenção.

O mutualismo sem contenção atuarial é o mecanismo de inviabilização do sistema

A oncologia é o vetor que torna o diagnóstico urgente. Entre 2019 e 2024, os gastos com medicamentos oncológicos nos planos de saúde cresceram 128% em termos reais, enquanto as despesas com medicamentos em geral cresceram 86% no mesmo período. Em 2024, medicamentos responderam por 78,6% das novas incorporações ao rol da ANS, e 70,5% desses eram antineoplásicos orais. O IESS estima que há cerca de 6 mil ensaios clínicos em andamento no mundo, boa parte deles com moléculas oncológicas de alto custo que terão eficácia comprovada e, portanto, poderão se tornar cobertura obrigatória em algum momento. Um rol exemplificativo operando sem limiar de custo-efetividade, sobre um fundo mutualista sem teto de exposição por evento, em uma carteira que envelhece a 260 mil beneficiários acima de 60 anos por ano, não tem equilíbrio atuarial possível diante desse pipeline.

O mutualismo, sem contenção atuarial, é o mecanismo de inviabilização do sistema. Não por defeito de concepção, mas por uma contradição que a regulação brasileira criou ao longo de 27 anos: o modelo foi desenhado para distribuir riscos previsíveis entre muitos, e foi transformado em instrumento de cobertura irrestrita de riscos imprevisíveis por decisão progressiva e sem compensação atuarial correspondente. Cada avanço tecnológico incorporado sem precificação, cada decisão judicial que expande o perímetro de cobertura além do contrato, cada ano adicional de envelhecimento da carteira sem ajuste estrutural do fundo, aprofunda a contradição. O mecanismo não falha por eventos isolados. Falha porque a arquitetura regulatória tornou a expansão do passivo uma função automática do progresso científico e demográfico, sem que o fundo tenha qualquer freio estrutural correspondente.

A transição para modelos de remuneração baseados em desfecho não é uma questão de convicção regulatória. É uma questão de infraestrutura analítica. Pacotes, capitação e pagamento por desfecho compartilham um requisito comum que o mercado brasileiro ainda não satisfaz em escala: a capacidade de precificar o custo esperado de um episódio de cuidado por condição clínica, com dados de utilização real da carteira e protocolos assistenciais que delimitem o que constitui um tratamento completo. Sem esse instrumental, a remuneração por desfecho é um conceito sem âncora financeira. A Evodux opera com esse instrumental. Uma base de precificação de mais de 20 mil protocolos assistenciais, dados de utilização de operadoras parceiras e capacidade analítica de IA vertical para custo por desfecho clínico compõem o que o mercado precisará quando a transição deixar de ser voluntária.