Quatro eixos econômicos posicionam cada serviço da rede prestadora em um perfil de compatibilidade, e o perfil determina o modelo de remuneração estruturalmente compatível.
O problema, o risco e a consequência da aplicação
Os dezessete modelos e a Matriz de Compatibilidade de Remuneração
As quinze linhas de serviço, a implantação e a governança
Pontue o serviço nos quatro eixos da Parte II usando a rubrica da seção Metodologia. Localize o perfil de compatibilidade na ferramenta de cálculo associada. Confira a aplicação equivalente entre as quinze linhas da Parte III antes de iniciar o diagnóstico conjunto. A área de contratos ou a gerência de rede, em conjunto com a atuária, conduz a pontuação inicial.
A compatibilidade entre modelo de remuneração e serviço decorre de quatro eixos econômicos mensuráveis
Treze das quinze linhas de serviço analisadas concentram-se em apenas dois dos quatro perfis de compatibilidade contratual, Evento e Coordenação, o que expõe a estreiteza do repertório de modelos hoje aplicado à rede prestadora de maior complexidade clínica.3 O movimento já é mensurável na rede hospitalar brasileira: 69,35% dos hospitais associados à Associação Nacional de Hospitais Privados operam com modalidades de pagamento além do fee-for-service, e 14,52% já concentram mais da metade da receita bruta em modelos alternativos ao pagamento tradicional por procedimento.9
Dezessete arquiteturas de remuneração organizam a relação econômica entre operadora e rede prestadora, distribuídas em oito famílias definidas pela unidade econômica predominante.1 A compatibilidade entre cada arquitetura e o serviço remunerado determina a previsibilidade do custo, a distribuição do risco e o resultado econômico do contrato.
Quatro eixos econômicos posicionam cada serviço em um dos quatro perfis de compatibilidade que compõem a Matriz de Compatibilidade de Remuneração: a previsibilidade do consumo assistencial, a mensurabilidade do resultado, a necessidade de coordenação entre pontos de cuidado e a maturidade de dados e histórico contratual.2 A soma das quatro pontuações, em uma escala de quatro a vinte pontos, direciona o serviço para uma família específica de modelos.
Serviços cuja remuneração depende primariamente da garantia de capacidade direcionam diretamente para orçamento global ou disponibilidade e capacidade, independentemente da pontuação dos quatro eixos. A transição para o modelo compatível segue cinco etapas de implantação e opera sob cinco instâncias de governança entre operadora e rede prestadora, que sustentam a apuração, a contestação e a revisão contratual ao longo do tempo.4
A pontuação do primeiro serviço começa na Parte II, com a rubrica de quatro eixos e a ferramenta de cálculo associada.
A escolha do modelo de remuneração hoje decorre de negociação pontual e inércia contratual
A remuneração de cada serviço na rede prestadora concentra hoje negociação pontual e inércia contratual
A maior parte dos contratos entre operadora e rede prestadora fixa o modelo de remuneração a partir do precedente histórico e do poder de negociação de cada parte. Essa dinâmica produz composições distintas para serviços com estrutura semelhante, e composições semelhantes para serviços com estrutura distinta.
A dispersão resultante compromete a previsibilidade de custo da operadora e a coerência da política de remuneração aplicada à rede prestadora. A ausência de um critério explícito também impede a defesa consistente da política de remuneração diante de auditoria, diante do board e diante da própria rede prestadora em ciclos de renegociação.5
A sinistralidade do setor de saúde suplementar chegou a 89,2% em 2022 e recuou para cerca de 81,5% em 2025, ainda acima da faixa considerada sustentável para o equilíbrio entre despesa assistencial e receita de contraprestações.10 A judicialização de conflitos assistenciais cresceu 112% entre 2020 e 2024 e alcançou 298.755 novos processos no último ano da série, segundo levantamento do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar com base em dados do Conselho Nacional de Justiça.11 Os dois indicadores expõem o custo de manter a remuneração ancorada em negociação pontual e inércia contratual.
A arquitetura de remuneração determina o risco, a previsibilidade e a relação com a rede prestadora
A heterogeneidade da rede prestadora impede a aplicação de um modelo único de remuneração a toda a rede.6 Hospitais, clínicas, centros de infusão, equipes multiprofissionais e prestadores individuais concentram estrutura de custo, capacidade de gestão de risco e maturidade de dados distintas entre si, e a arquitetura de remuneração aplicada a cada componente determina quem assume o risco de variação de custo, qual previsibilidade orçamentária a operadora sustenta e qual incentivo assistencial o prestador recebe.
Um modelo incompatível com a dinâmica do serviço transfere risco para a parte menos capaz de administrá-lo. Essa transferência produz glosa recorrente, contestação administrativa e desgaste na relação contratual entre operadora e rede prestadora, com efeito direto sobre o custo de transação da própria relação.
A assimetria entre operadora e rede prestadora já aparece nos indicadores setoriais. As operadoras médico-hospitalares registraram lucro líquido de R$ 17,9 bilhões nos nove primeiros meses de 2025, enquanto a glosa inicial gerencial nos hospitais associados subiu de 11,89% para 15,89% no mesmo período de comparação anual, o que reduz a previsibilidade de caixa exatamente do lado da rede que a arquitetura de remuneração deveria proteger.12
A aplicação do framework organiza a escolha do modelo em uma lógica replicável entre linhas de serviço
A operadora que aplica a Matriz de Compatibilidade de Remuneração decide o modelo de cada linha de serviço a partir de uma pontuação replicável, aplicada da mesma forma a qualquer linha nova.2 A replicabilidade sustenta a defesa da política de remuneração diante de auditoria, diante do board e diante da rede prestadora, porque a composição de cada contrato decorre de um critério explícito.
A mesma lógica aplicada às quinze linhas de serviço da rede prestadora produz uma política de remuneração coerente para toda a rede, em lugar de composições isoladas sem relação entre si. A coerência entre linhas reduz a assimetria de tratamento entre prestadores comparáveis e fortalece a posição da operadora em ciclos de renegociação.
A mudança para o modelo compatível segue uma trajetória de cinco etapas, e preserva a continuidade da relação com a rede prestadora
A mudança de um modelo de produção para um modelo de coordenação ou de resultado exige maturidade de dados que a relação contratual constrói ao longo de ciclos sucessivos. A trajetória de implantação preserva a continuidade assistencial e a estabilidade financeira da rede prestadora durante a mudança, e segue a sequência abaixo.
Levanta contratos, dados, custos e capacidade operacional
Define escopo, preço, incentivos e proteções a partir do perfil da matriz
Testa o cálculo do modelo em paralelo ao contrato vigente
Parametriza sistemas e implanta o modelo por ondas
Apura resultados e revisa o contrato ao longo do tempo
A fase sombra permite testar o modelo compatível em paralelo ao modelo vigente antes de qualquer substituição contratual. O teste em paralelo reduz a resistência da rede prestadora à mudança, porque expõe o comportamento do novo modelo antes de qualquer impacto financeiro real sobre o prestador.4
Quatro eixos econômicos e dezessete modelos compõem a Matriz de Compatibilidade de Remuneração
O framework aplica quatro eixos econômicos e uma ferramenta de cálculo à escolha do modelo
A Matriz de Compatibilidade de Remuneração é a metodologia que a Evodux aplica para decidir qual modelo de remuneração é estruturalmente compatível com cada linha de serviço da rede prestadora.2 Quatro eixos econômicos, pontuados de um a cinco cada, substituem o julgamento qualitativo por uma pontuação replicável entre linhas de serviço e entre operadoras.
Estabilidade do custo por evento, caso ou pessoa
Grau de definição e atribuição do desfecho ao serviço
Integração exigida entre prestadores e etapas
Disponibilidade de baseline e apuração conjunta
Uma ferramenta de cálculo associada ao framework aplica a pontuação em tempo real e indica o perfil de compatibilidade resultante. As seções seguintes detalham a arquitetura de dezessete modelos disponíveis, a metodologia dos quatro eixos, a aplicação às quinze linhas de serviço e a trajetória de implantação e governança.
O protocolo clínico ou cirúrgico precificado sustenta a implementação de qualquer modelo resultante da matriz
A matriz decide a família de modelo compatível para o serviço. A composição do preço, do incentivo e da proteção depende de uma base anterior: o protocolo clínico ou cirúrgico precificado.13 O Custo por Procedimento Precificado (CPP) organiza essa base ao atribuir preço a cada item, material, equipe e etapa do protocolo assistencial, com uma base de mais de vinte mil protocolos assistenciais e mais de quatro mil e oitocentos protocolos cirúrgicos precificados.
A ausência de protocolo precificado transforma qualquer modelo resultante da matriz, incluindo pacote, bundle ou pagamento por desfecho, em uma estrutura sem base de cálculo confiável. A pontuação dos quatro eixos indica a família de modelo compatível, e o protocolo precificado converte essa indicação em preço, incentivo e proteção aplicáveis ao contrato.
Os exemplos de composição para oncologia e cirurgias eletivas pressupõem essa base precificada em cada componente, do bundle por fase ao pacote fechado por procedimento.
Dezessete modelos organizam a remuneração por unidade econômica predominante
A produção remunera o item, o dia de internação ou o evento clínico isolado, e concentra fee-for-service, diária hospitalar e pagamento por caso.1
A classificação por unidade econômica organiza o inventário de modelos disponíveis. A escolha do modelo aplicável a um serviço específico depende da compatibilidade entre a estrutura do modelo e a dinâmica clínica, econômica e contratual do serviço, o que exige um segundo critério de análise.
A escolha do modelo decorre da compatibilidade entre a estrutura do serviço e quatro eixos econômicos
A Matriz de Compatibilidade de Remuneração (MCR Evodux) formaliza a lógica que associa cada linha de serviço aos modelos estruturalmente compatíveis.2 A matriz substitui a associação qualitativa entre serviço e modelo por uma pontuação replicável em quatro eixos econômicos, cada um mensurado de um a cinco pontos.
Cada eixo captura uma variável que já determina, na prática contratual observada na rede prestadora, a viabilidade de um mecanismo de pagamento.1 A previsibilidade do consumo determina se um valor fixo por evento é sustentável. A mensurabilidade do resultado determina se uma parcela do pagamento pode ser condicionada a desfecho. A necessidade de coordenação determina se a unidade econômica deve ser o episódio ou a pessoa. A maturidade de dados determina se a operadora e a rede prestadora sustentam um modelo de resultado compartilhado.
Quatro eixos econômicos recebem pontuação de um a cinco a partir de âncoras estruturais
Cada eixo é pontuado a partir de três âncoras estruturais, que evitam a atribuição arbitrária de nota e sustentam a replicabilidade da matriz entre linhas de serviço e entre operadoras.2
A soma das quatro pontuações posiciona o serviço em um dos quatro perfis de compatibilidade contratual, cada um concentrando uma família específica de modelos.
Fee-for-service, reembolso de custo, cost-plus
Pagamento por caso, pacote, bundle
Capitation parcial, care management fee
Desempenho, desfecho, shared savings, shared risk, capitation global
Somas na borda entre duas faixas, como doze ou treze pontos, indicam compatibilidade dupla entre as duas famílias adjacentes. A composição final, nesses casos, combina elementos das duas famílias através de um modelo híbrido, e a fase sombra decide qual componente prevalece a partir do comportamento observado dos dados.
Eixos divergentes entre si, como coordenação alta combinada a maturidade de dados baixa, direcionam o serviço para modelos híbridos, que combinam mecanismos por componente dentro do mesmo contrato.
A aplicação da matriz a um serviço novo segue quatro passos antes da composição contratual
Histórico de utilização, protocolo clínico ou cirúrgico precificado, mapa de prestadores envolvidos e apuração conjunta disponível entre operadora e rede.
Atribuir nota de um a cinco a cada eixo a partir das âncoras da rubrica, com validação conjunta entre operadora e rede prestadora.
A soma posiciona o serviço em um dos quatro perfis. Somas de borda indicam compatibilidade dupla e direcionam para modelo híbrido.
A ferramenta de aplicação da matriz calcula o perfil e testa a sensibilidade da pontuação antes de entrar na etapa de diagnóstico conjunto.
A pontuação dos quatro eixos é aplicada em uma ferramenta interativa que calcula o perfil de compatibilidade e as famílias de modelos correspondentes em tempo real, incluindo a sinalização de compatibilidade dupla. A ferramenta acompanha a análise como ativo complementar da Evodux.
A matriz decide a família de modelo compatível. O preço final, os incentivos específicos e os termos contratuais completos resultam da etapa de composição e pactuação, descrita na seção de implantação, e são validados na fase sombra antes da entrada em produção.7
Quinze linhas de serviço testam a matriz, e cinco etapas conduzem a transição contratual
A pontuação das quinze linhas de serviço concentra a maioria nos perfis de Evento e Coordenação
A aplicação da matriz às quinze linhas de serviço da rede prestadora confirma a consistência do framework em relação à composição de modelos já observada na prática contratual.3 Treze das quinze linhas posicionam-se nos perfis de Evento ou Coordenação, o que reflete a natureza multietapa e multiprofissional das linhas de serviço de maior complexidade clínica.
| Linha de serviço | Prev. | Mens. | Coord. | Mat. | Soma | Perfil |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Oncologia | 14 | Coordenação → Resultado e Risco | ||||
| Hemodiálise e cuidado renal | 14 | Coordenação | ||||
| Prevenção, rastreamento e monitoramento | 14 | Coordenação | ||||
| Saúde mental | 14 | Coordenação | ||||
| Atenção domiciliar e transição do cuidado | 12 | Evento → Coordenação | ||||
| Reabilitação e terapias continuadas | 13 | Coordenação | ||||
| Gestação, parto e cuidado materno-infantil | 15 | Coordenação | ||||
| Condições crônicas | 16 | Coordenação → Resultado e Risco | ||||
| Medicamentos especiais e centros de infusão | 10 | Evento → Custo | ||||
| Terapia intensiva e cuidado crítico | 11 | Evento | ||||
| Cuidados paliativos | 13 | Coordenação | ||||
| Doenças raras, transplantes e terapias de altíssimo custo | 10 | Evento → Custo/Resultado | ||||
| Saúde do idoso e fragilidade | 13 | Coordenação | ||||
| Telemonitoramento e cuidado digital | 13 | Coordenação | ||||
| Urgência, emergência e atendimento pré-hospitalar | Direcionada por exceção de capacidade, sem pontuação dos eixos | Exceção | Capacidade e período | |||
A ausência de linhas no perfil de Produção decorre da natureza das quinze linhas selecionadas, todas estruturadas como programas de cuidado de maior complexidade. Serviços de menor complexidade e maior padronização, como consultas especializadas e exames diagnósticos isolados, concentram-se no perfil de Produção sem exigir composição individualizada por linha.
Urgência, emergência e atendimento pré-hospitalar constitui a única linha sujeita à condição de exceção da matriz. A remuneração da linha depende primariamente da garantia de capacidade e cobertura assistencial, o que direciona a linha para orçamento global e disponibilidade e capacidade independentemente da pontuação dos quatro eixos.
Oncologia e condições crônicas concentram as maiores somas do conjunto, com quatorze e dezesseis pontos respectivamente. A alta necessidade de coordenação entre etapas, combinada à mensurabilidade crescente de desfecho e à maturidade de dados exigida para shared savings e shared risk, estende as duas linhas do perfil de Coordenação para o perfil de Resultado e Risco.
A oncologia demonstra a passagem da pontuação para uma composição híbrida de dois componentes
A oncologia soma quatorze pontos, e a pontuação de cada eixo explica a origem dessa soma.8
A alta necessidade de coordenação entre etapas do tratamento justifica um componente de bundle por fase, e a mensurabilidade crescente de resposta terapêutica justifica um componente complementar de pagamento por desfecho.
O componente predominante remunera as fases do tratamento, do diagnóstico ao suporte clínico, com transição definida entre etapas e critérios de exceção para linhas terapêuticas de resgate. O componente complementar condiciona uma parcela do valor à resposta terapêutica mensurada dentro da janela contratual, com peso relativo entre os dois componentes calibrado na fase sombra a partir do comportamento de cada centro.
As cirurgias eletivas demonstram a passagem da pontuação para um modelo único
As cirurgias eletivas somam onze pontos, e a pontuação de cada eixo explica por que um único componente basta.8
A alta previsibilidade de procedimentos padronizados, como catarata, endoscopia e hemodinâmica, sustenta um pacote fechado por procedimento, sem necessidade de componente complementar.
O pacote remunera o procedimento completo, incluindo materiais, equipe e estrutura, com preço único, elegibilidade, exclusões e outliers definidos no protocolo, e revisão periódica por volume e tecnologia. A baixa necessidade de coordenação entre etapas elimina a exigência de um componente complementar de resultado, presente em linhas de maior complexidade clínica.
As duas composições seguem para a etapa de composição e pactuação, descrita na seção de implantação a seguir, e são validadas na fase sombra antes da entrada em produção.
A transição para o modelo compatível segue cinco etapas de implantação
O diagnóstico conjunto antecede qualquer composição contratual e levanta contratos, dados, custos, utilização, risco e capacidade operacional entre operadora e rede prestadora.4 A composição e a pactuação definem escopo, unidade econômica, preço, incentivos, proteções, dados e direitos de decisão a partir do perfil de compatibilidade identificado pela matriz.
A fase sombra testa o cálculo do modelo antes da entrada em produção, valida divergências entre o cálculo simulado e o cálculo esperado, e reduz o risco de descontinuidade na transição. A entrada em produção parametriza sistemas, treina equipes, comunica a mudança e implanta o modelo por ondas.
A operação e a revisão apuram resultados, reconciliam valores, tratam contestações e revisam o contrato ao longo do tempo, o que sustenta a evolução do modelo conforme a maturidade de dados da linha de serviço avança.
Cinco instâncias organizam decisão, execução, apuração e revisão do modelo
Escopo, metas, exposição, regras, conflitos e evolução do modelo
Fase sombra, sistemas, testes, treinamento e entrada em produção
Protocolos, elegibilidade, acesso, qualidade, desfechos e exceções
Dados, cálculo, validação, pagamento, contestação e ajustes
Preço, risco, metas, indicadores, escopo e proteções
A recalibração periódica dos quatro eixos da matriz sustenta a evolução do modelo conforme a maturidade de dados e a mensurabilidade de resultado da linha de serviço avançam ao longo da relação contratual.4
A Evodux aplica a Matriz de Compatibilidade de Remuneração para posicionar cada linha de serviço da rede prestadora
A Evodux conduz a composição, a implantação e a governança do modelo resultante da matriz junto à operadora, com a pontuação dos quatro eixos validada em conjunto com a rede prestadora antes da fase sombra.
- Aplicação da Matriz de Compatibilidade de Remuneração a cada linha de serviço da rede prestadora.
- Composição contratual do modelo resultante, com preço, incentivos e proteções.
- Condução da fase sombra e da entrada em produção por ondas.
- Governança mensal entre operadora e rede prestadora.
A pontuação da primeira linha de serviço define o ponto de entrada da matriz na operadora, e antecede a priorização das demais linhas por impacto econômico e complexidade contratual.
Encaminhamento recomendado: abertura de agenda com a operadora para aplicação da matriz às linhas de serviço priorizadas.
Janela de agenda: reuniões de trabalho nas próximas duas semanas para estruturação da agenda de aplicação.
- Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp). Observatório Anahp 2026: modelos alternativos de remuneração hospitalar entre os hospitais associados.
- Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Dados econômico-financeiros da saúde suplementar: evolução da sinistralidade setorial, 2022 a 2025.
- Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). Judicialização na saúde suplementar: desafios regulatórios e caminhos para a sustentabilidade do setor até 2035, com base em dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).
- Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp). Balanço Observatório Anahp: indicadores de glosa inicial gerencial e resultado econômico-financeiro da rede hospitalar associada.
- Base proprietária Evodux. Arquitetura da Remuneração dos Serviços de Saúde: dezessete modelos, oito famílias econômicas, quinze linhas de serviço.
- Base proprietária Evodux. Matriz de Compatibilidade de Remuneração (MCR Evodux): quatro eixos econômicos, rubrica de pontuação e quatro perfis de compatibilidade contratual.
- Base proprietária Evodux. Aplicação da Matriz de Compatibilidade de Remuneração às quinze linhas de serviço da rede prestadora.
- Base proprietária Evodux. Estrutura de implantação e governança dos modelos de remuneração na rede prestadora: cinco etapas de transição e cinco instâncias de governança.
- Base proprietária Evodux. Diagnóstico de composição contratual vigente na rede prestadora: padrões de negociação e inércia histórica na escolha do modelo de remuneração.
- Base proprietária Evodux. Mapeamento da rede prestadora por tipo de componente, estrutura de custo, capacidade de gestão de risco e maturidade de dados.
- Base proprietária Evodux. Metodologia de aplicação da Matriz de Compatibilidade de Remuneração: passos de pontuação, validação conjunta e escopo de decisão do framework.
- Base proprietária Evodux. Exemplos ilustrativos de composição contratual resultante da aplicação da Matriz de Compatibilidade de Remuneração às linhas de oncologia e de cirurgias eletivas.
- Base proprietária Evodux. Custo por Procedimento Precificado (CPP): mais de vinte mil protocolos assistenciais e mais de quatro mil e oitocentos protocolos cirúrgicos precificados.
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