Expansão regulatória sem protocolo por intensidade terapêutica tornou o autismo o maior risco de cauda longa da carteira suplementar
O custo do transtorno do espectro autista superou o custo da oncologia nas operadoras de saúde suplementar em 2023, atingindo 9% do custo médico total contra 8,7% da oncologia. Há poucos anos essa participação era inferior a 2%. Entre 2021 e 2023, o custo com TEA cresceu 74,4%, mais que o dobro dos 37,3% registrados em oncologia no mesmo período, segundo pesquisa da Abramge.
Crescimento do custo por linha de cuidado, 2021–2023
Fonte: Abramge, pesquisa setorial de custo médico por linha de cuidado, 2023, divulgada em jan/2024.
Essa virada decorre de uma sequência regulatória que ampliou cobertura sem estabelecer instrumento de precificação por intensidade terapêutica. A Resolução Normativa 469/2021 da ANS eliminou o limite de sessões multidisciplinares para TEA. A Resolução Normativa 539/2022 estendeu essa obrigatoriedade a qualquer método prescrito por médico assistente. As duas normas ampliaram cobertura sem definir parâmetro de horas por nível de suporte clínico, o que deixou ao prestador a decisão sobre intensidade terapêutica e, por consequência, sobre o custo mensal do beneficiário, hoje estimado em até R$ 30 mil para um paciente de alta intensidade, segundo estimativas setoriais.
O custo anual de um paciente de alta intensidade, calculado sobre o teto mensal reportado de R$ 30 mil, chega a ser 84 vezes superior ao gasto médio geral por beneficiário no setor, que o IESS estima em R$ 4.262 por ano.
A judicialização consolidou essa trajetória como irreversível. Levantamento do Núcleo de Saúde do Insper, com financiamento da Fundação José Luiz Setúbal, identificou taxa de sucesso de 92% nas ações judiciais de TEA no TJSP entre 2021 e 2023. O Tema Repetitivo 1.295 do STJ, julgado em março de 2026, fixou a vedação nacional a qualquer limitação quantitativa de sessões. O espaço de contenção por via judicial está definitivamente fechado, o que transforma a judicialização em mecanismo de transferência de custo entre exercícios.
Mantida a tendência atual, o índice de custo do TEA multiplica por quatro até 2028, elevando o teto mensal de um caso de alta intensidade de R$ 30 mil para aproximadamente R$ 120 mil. A adoção de protocolo precificado por nível de suporte estabiliza essa trajetória em torno de R$ 40 mil, com efeito direto sobre a sinistralidade da carteira e sobre a exposição a fraude, hoje concentrada no modelo de reembolso.
Evodux aplica a essa lacuna a mesma arquitetura de protocolo precificado, CPP, CED e CIA, já validada em oncologia, com verticalização dos serviços de maior volume, ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, como primeiro passo prático para operadoras que buscam antecipar a diretriz de utilização ainda pendente na ANS desde a audiência pública de outubro de 2023.
PlataformaEvodux Intelligence
Inteligência estratégica para desenvolver novos modelos, iniciativas e resultados na saúde.
Desenvolver novos modelos na saúde exige referências capazes de conectar estrutura assistencial, operação, remuneração, mercado e resultado econômico.
A Evodux Intelligence reúne essa inteligência em uma plataforma brasileira especializada, construída a partir de dados, análises e resultados proprietários do setor de saúde.
