EI-2026-TEA01 · Evodux Intelligence Research
O Custo do TEA na Saúde Suplementar
Como a expansão regulatória sem protocolo precificado tornou o autismo o maior risco de cauda longa da carteira suplementar

O custo do transtorno do espectro autista superou o custo da oncologia nas operadoras de saúde suplementar em 2023, movido por uma sequência regulatória que ampliou cobertura sem estabelecer instrumento de precificação por intensidade terapêutica. Este paper mapeia a concentração de risco, a estrutura de custo por nível de suporte, a judicialização e os cenários de custo até 2028, e propõe a arquitetura de protocolo precificado já validada por Evodux em oncologia como resposta estrutural.

PublicaçãoEvodux Intelligence Research, 2026
ÂmbitoMercado de saúde suplementar brasileiro
Horizonte2012 a 2028
Base proprietáriaNão disponível nesta edição
Sumário executivo
Cinco conclusões deste paper
  1. 01O custo do TEA superou o custo da oncologia na saúde suplementar em 2023, 9% contra 8,7% do custo médico total, com crescimento de 74,4% entre 2021 e 2023 contra 37,3% da oncologia no mesmo período. Não é epidemiologia. É expansão regulatória sem instrumento de precificação correspondente.
  2. 02Menos de 1% da carteira de beneficiários (0,94%, aproximadamente 500 mil pessoas) concentra 9% do custo médico total do setor, uma razão de concentração de 9,6 vezes. O custo de um paciente de alta intensidade pode atingir R$ 30 mil por mês, cerca de 84 vezes a média geral da carteira.
  3. 03A judicialização do TEA é estruturalmente irreversível: taxa de sucesso de 92% no TJSP entre 2021 e 2023, e o Tema Repetitivo 1.295 do STJ, julgado em março de 2026, fixou a vedação nacional a qualquer limitação quantitativa de sessões. O espaço de contenção por via judicial está definitivamente fechado.
  4. 04A diretriz de utilização está pendente na ANS desde a audiência pública de outubro de 2023, sem deliberação publicada. Essa lacuna sustenta um modelo de fee-for-service sem parâmetro de intensidade por nível de suporte, expondo o setor a 12,7% de fraude e desperdício, concentrados no modelo de reembolso. Nenhum ator regulatório contabiliza essa lacuna como origem do problema de custo.
  5. 05Mantida a tendência atual, o índice de custo do TEA multiplica por quatro até 2028, elevando o teto mensal de um caso de alta intensidade de R$ 30 mil para aproximadamente R$ 120 mil. A adoção de protocolo precificado por nível de suporte, arquitetura já validada por Evodux em oncologia, estabiliza essa trajetória em torno de R$ 40 mil.
Contexto regulatório, agosto de 2026

A sequência normativa sobre TEA na saúde suplementar está, no momento da publicação deste paper, formalmente encerrada quanto a acesso e aberta quanto a precificação. A RN 469/2021 e a RN 539/2022 da ANS eliminaram qualquer limitação de sessões. O Tema Repetitivo 1.295 do STJ, julgado em março de 2026, vedou de forma definitiva e nacional qualquer tentativa de limitação quantitativa por via contratual ou judicial. A audiência pública da ANS sobre diretriz de utilização, realizada em outubro de 2023, não resultou até esta data em deliberação publicada pela Diretoria Colegiada.

A ANS já esgotou o espaço regulatório de limitação de acesso. O único espaço ainda aberto é o de precificação por intensidade terapêutica, e nenhuma diretriz o ocupou. Esse vácuo é o objeto deste paper.

Abertura
9% participação do TEA e de outros transtornos globais do desenvolvimento no custo médico total das operadoras em 2023, superando por primeira vez a oncologia (8,7%)

Esse número não descreve uma anomalia estatística de um único ano. Descreve a consolidação de uma tendência que, entre 2021 e 2023, elevou o custo de TEA em 74,4%, mais que o dobro do crescimento da oncologia no mesmo período, historicamente a maior linha de despesa do setor. Há poucos anos, a participação do TEA no custo médico total situava-se abaixo de 2%.

500 milbeneficiários com TEA estimados na saúde privada, 0,94% da carteira nacionalIESS, estudo técnico, 2025-2026
92%taxa de sucesso das ações judiciais de TEA no TJSP, 2021-2023Núcleo de Saúde, Insper; Fundação José Luiz Setúbal, 2025
R$ 30 milcusto mensal estimado de um paciente de alta intensidadeEstimativa setorial, 2024

Seção 1 · TEA em contexto: da definição clínica à fração populacional atendida pela saúde privada

O TEA afeta uma fração pequena e específica da população brasileira. A saúde suplementar atende uma fração ainda menor dela, e concentra nessa fração um custo desproporcional.
O que caracteriza o TEA

O transtorno do espectro autista é codificado como categoria F84 na Classificação Internacional de Doenças (CID-10, ainda vigente na maior parte da codificação assistencial brasileira) e caracteriza-se por três níveis de suporte, conforme classificação da Organização Mundial da Saúde.

Nível 1Suporte leve
Nível 2Suporte moderado
Nível 3Suporte elevado
Vetor 1 A prevalência global de TEA cresce com a capacidade de diagnóstico, não apenas com a incidência real
1 em 100crianças no mundo (OMS)
2,4 milhõesautistas no Brasil (IBGE)

A OMS estima em 1 para cada 100 crianças a prevalência global de TEA, com base em revisão sistemática publicada no periódico indexado Autism Research. No Brasil, o Censo Demográfico 2022 do IBGE identificou, por autodeclaração, 2,4 milhões de pessoas autistas, primeira vez que o levantamento demográfico nacional capturou essa informação.

Fontes: OMS; Zeidan J. et al., Autism Research, 2022; IBGE, Censo Demográfico 2022.
Vetor 2 Apenas 21% da população autista brasileira está na saúde suplementar; o restante depende do SUS
500 milna saúde privada
~21%do total nacional estimado

Dos 2,4 milhões de autistas no Brasil, o IESS estima em 500 mil os beneficiários com TEA na saúde privada. A grande maioria permanece assistida exclusivamente pela Rede de Atenção Psicossocial do SUS, por meio dos Centros de Atenção Psicossocial Infantojuvenil e da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência.

Fontes: IBGE, Censo 2022; IESS, estimativa de beneficiários com TEA.
Vetor 3 O investimento público nacional em TEA equivale ao custo privado de cerca de 230 pacientes individuais
R$ 83 mi/anoinvestimento nacional (MS, 59 novos serviços)
R$ 360 mil/anocusto de 1 paciente privado de alta intensidade

O Ministério da Saúde anunciou, em abril de 2026, investimento nacional de R$ 83 milhões por ano para habilitar 59 novos serviços da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, com incentivo para TEA. Em ordem de grandeza, esse valor equivale ao custo privado de aproximadamente 230 pacientes individuais de alta intensidade. A Conitec atualizou, em novembro de 2021, o Protocolo Clínico do Comportamento Agressivo no TEA para a rede pública; a saúde suplementar não dispõe de diretriz de utilização equivalente.

Fontes: Ministério da Saúde, abr/2026; Conitec, nov/2021; estimativa setorial de custo mensal.
Exhibit 1 A saúde suplementar atende uma fração minoritária da população autista brasileira
2,4 mi autistas no Brasil
Saúde suplementar (IESS): 500 mil, 21%
Fora da saúde suplementar (calculado): 1,9 milhão, 79%
Composição da população autista brasileira por tipo de cobertura de saúde. Nota metodológica: parcela fora da saúde suplementar calculada por diferença entre o total do IBGE e a estimativa do IESS. Fontes: IBGE, Censo Demográfico 2022; IESS, 2025-2026. Elaboração Evodux Intelligence, 2026.

Seção 2 · A virada de custo entre TEA e oncologia

O TEA não cresceu de custo por acaso. Cresceu porque a sequência regulatória de 2021 e 2022 ampliou cobertura sem estabelecer o instrumento de precificação que toda outra linha de alto custo do setor já possui.

A participação do TEA e de outros transtornos globais do desenvolvimento no custo médico total das operadoras atingiu 9% em 2023, superando os 8,7% da oncologia, segundo pesquisa da Abramge junto a operadoras associadas. No mesmo levantamento, o custo com terapias de TEA cresceu 74,4% entre 2021 e 2023, contra 37,3% da oncologia.

Exhibit 2 O custo de TEA cresceu mais que o dobro do crescimento da oncologia no mesmo período Crescimento do custo, 2021-2023 (%)
TEA / TGD74,4%
Oncologia37,3%
Crescimento do custo assistencial por linha de cuidado, 2021-2023. Fonte: Abramge, pesquisa setorial de custo médico por linha de cuidado, 2023, divulgada em jan/2024. Elaboração Evodux Intelligence, 2026.

A despesa per capita com beneficiários de 0 a 18 anos cresceu 32,7% em 12 meses, no período encerrado em setembro de 2023, mais de quatro vezes a variação observada na faixa etária de idosos, segundo o IESS.1

1. IESS, VCMH/IESS e estudo sobre despesa per capita por faixa etária, ago/2024.

Seção 3 · Concentração de risco: menos de 1% da carteira, 9% do custo

O TEA não é uma despesa distribuída. É um risco atuarial de cauda longa concentrado em uma fração muito pequena da carteira de qualquer operadora.

O setor de saúde suplementar reunia 53,3 milhões de beneficiários em planos de assistência médica em outubro de 2025, segundo a ANS. Os 500 mil beneficiários com TEA estimados pelo IESS representam aproximadamente 0,94% dessa base.

Exhibit 3 A participação no custo é 9,6 vezes maior que a participação na carteira de beneficiários % (2023)
% da carteira de beneficiários0,94%
% do custo médico total9%
Assimetria entre participação na carteira de beneficiários e participação no custo médico total, 2023. Fontes: ANS, out/2025 (base de beneficiários); IESS (beneficiários com TEA); Abramge (participação no custo médico). Razão calculada por Evodux Intelligence, 2026.
R$ 4.262gasto médio anual por beneficiário no setorIESS, série histórica, referência 2021
R$ 360 milcusto anual de um paciente TEA de alta intensidadeR$ 30 mil/mês, teto setorial reportado
~84xrazão entre os dois valores acimaCálculo Evodux Intelligence, 2026
Essa concentração transforma o TEA em risco atuarial de cauda longa dentro da carteira de qualquer operadora.

Para uma carteira de referência de 100 mil vidas, a proporção nacional projeta cerca de 940 beneficiários com TEA, dos quais uma fração ainda não quantificada publicamente demanda tratamento de alta intensidade ao custo mensal reportado de até R$ 30 mil. A ausência de protocolo por nível de suporte, tratada na Seção 5, impede a operadora de estimar essa fração com precisão atuarial antes de sua concretização em sinistro.2

2. Cálculo Evodux Intelligence, 2026, com base em ANS (base de beneficiários, out/2025), IESS (beneficiários com TEA) e Abramge (participação no custo médico).

Seção 4 · Cobertura ilimitada antecede diretriz de utilização em toda a sequência normativa

Da Lei Berenice Piana ao Tema Repetitivo 1.295, catorze anos de normas ampliaram acesso. Nenhuma definiu intensidade.
2012, Lei 12.764Lei Berenice Piana institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA.
jul/2021, RN 469 (ANS)Sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para TEA.
nov/2021, ConitecAtualização do Protocolo Clínico do Comportamento Agressivo no TEA, aplicável à rede pública.
jul/2022, RN 539 (ANS)Cobertura obrigatória de qualquer método prescrito por médico assistente, para todo o espectro CID F84.
2022, Lei 14.454Rol da ANS classificado como exemplificativo diante de prescrição médica com eficácia demonstrada.
out/2023, Audiência pública ANSColeta de subsídios para diretriz de utilização, sem deliberação da Diretoria Colegiada publicada.
2023, REsp 2.043.003 (STJ)Confirmada obrigatoriedade de cobertura multidisciplinar e reembolso integral.
mar/2026, Tema Repetitivo 1.295 (STJ)Fixada tese de que é abusiva qualquer limitação quantitativa de sessões para TEA.

O método ABA é reconhecido pela ANS como técnica adequada de tratamento, conforme resolução normativa específica sobre diretrizes de atenção à saúde para TEA, editada em 2021. A combinação entre reconhecimento técnico do método e ausência de diretriz de intensidade produz uma lacuna específica: a operadora é obrigada a custear o método, mas não dispõe de parâmetro normativo para validar a carga horária prescrita.3

3. ANS, RN 469/2021, RN 539/2022 e resolução sobre diretrizes de atenção à saúde para TEA; Lei 14.454/2022; STJ, REsp 2.043.003; Tema Repetitivo 1.295.

Seção 5 · Ausência de protocolo por nível de suporte eleva custo mensal a até R$ 30 mil

O tratamento de TEA é a única linha de cuidado de alto custo do setor sem tabela de referência por nível de complexidade clínica.

O tratamento multidisciplinar de TEA combina, tipicamente, terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial e psicologia, com carga horária relatada entre 20 e 40 horas semanais. Estimativas setoriais apontam custo mensal de até R$ 30 mil por paciente.

O excesso de carga horária é identificado, por estudo do IESS, como fonte de ineficiência clínica e assistencial, associada a sobrecarga emocional do paciente e da família, sem evidência de ganho clínico proporcional.

Exhibit 4 Estimativa Evodux de custo mensal por nível de suporte, construída na ausência de tabela oficial Faixa de custo mensal estimado, escala de R$ 0 a R$ 30 mil
Nível 1, suporte leveR$ 8 a 12 mil
Nível 2, suporte moderadoR$ 15 a 22 mil
Nível 3, suporte elevadoR$ 22 a 30 mil
Estimativa Evodux por interpolação proporcional entre o piso e o teto reportados pelo setor (20 a 40 horas semanais; até R$ 30 mil mensais). Não constitui tabela oficial de preços. Nenhuma resolução normativa publicada estabelece este parâmetro. Elaboração Evodux Intelligence, 2026.4
Nível de suporte (OMS)Carga horária semanalCusto mensal estimado
Nível 1, suporte leve10 a 15 horasR$ 8 mil a R$ 12 mil
Nível 2, suporte moderado20 a 30 horasR$ 15 mil a R$ 22 mil
Nível 3, suporte elevado30 a 40 horasR$ 22 mil a R$ 30 mil

4. Estimativa Evodux Intelligence, 2026, por interpolação entre piso e teto reportados pelo setor; IESS, estudo técnico sobre modelos de tratamento em TEA, 2025-2026.

Seção 6 · Jurisprudência do TJSP garante sucesso em 92% das ações

Entre 2021 e 2023, o Judiciário paulista transformou a judicialização de TEA em resultado estatisticamente previsível, não em risco incerto.

A judicialização de TEA no TJSP entre 2021 e 2023 foi mapeada pelo Núcleo de Saúde do Centro de Gestão e Políticas Públicas do Insper, com financiamento da Fundação José Luiz Setúbal. A metodologia coletou 14.482 sentenças contendo os termos autismo ou autista, classificadas por algoritmo k-means. Do total, 4.149 decisões foram classificadas como negativa de cobertura assistencial, sendo 1.588 apenas em 2023. Uma amostra aleatória de 310 casos, com 95% de confiança e 5% de margem de erro, resultou em 212 casos pertinentes para análise detalhada.5

Exhibit 5 Fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia superam 94% de taxa de sucesso judicial Taxa de sucesso (%), escala de 0 a 100
Fonoaudiologia95,0%
Terapia ocupacional95,0%
Psicologia94,0%
Equoterapia94,0%
Hidroterapia87,5%
Musicoterapia83,3%
Canabidiol81,8%
Psicopedagogia76,7%
Acompanhante terapêutico70,6%
Taxa de sucesso (concessão total ou parcial) por tipo de terapia solicitada, amostra de 212 casos, TJSP 2021-2023. Fonte: Núcleo de Saúde, Insper; Fundação José Luiz Setúbal, 2025.

A taxa média de sucesso das ações foi de 92%. Os pedidos de método ABA estiveram presentes em 66% dos casos. As decisões se fundamentaram predominantemente na jurisprudência do próprio TJSP e no Código de Defesa do Consumidor.

Nessas condições normativas e jurisprudenciais, a judicialização funciona como mecanismo de transferência de custo para o exercício seguinte.

O STJ consolidou esse entendimento em escala nacional pelo REsp 2.043.003 e, em março de 2026, pelo Tema Repetitivo 1.295. Entre agosto de 2024 e julho de 2025, o Brasil registrou aproximadamente 12.300 novas ações judiciais de TEA, o tema mais judicializado do e-NatJus pelo terceiro ano consecutivo, segundo o CNJ em parceria com o PNUD.6

5. Núcleo de Saúde do Centro de Gestão e Políticas Públicas, Insper; Fundação José Luiz Setúbal, 2025.

6. STJ, REsp 2.043.003 e Tema Repetitivo 1.295; CNJ; PNUD, e-NatJus, 2024-2025.

Seção 7 · Modelo de reembolso concentra desperdício e exposição de menor porte

A mesma ausência de padronização que eleva custo abre espaço para fraude, e o efeito não é uniforme entre operadoras.

O setor de saúde suplementar registrou 12,7% de fraudes, abusos e desperdícios em 2022, segundo o IESS, sem recorte específico para TEA. O segmento reúne três condições associadas a maior exposição a fraude: cobertura ilimitada, ausência de diretriz de utilização e dificuldade de auditoria clínica.

Vetor A O modelo de reembolso concentra o vetor de fraude fora do controle direto da operadora
84hsemanais relatadas em casos extremos
R$ 550 milreembolsados a 1 paciente em 2 anos

A FenaSaúde associa esse padrão principalmente ao modelo de reembolso, que concentra o vetor de fraude no elo entre clínica e família, fora do controle direto de rede credenciada. Um caso documentado envolveu 1.800 sessões e 154 solicitações de reembolso em pouco mais de dois anos.

Fonte: FenaSaúde, manifestação setorial, 2024.
Vetor B Operadoras de menor porte concentram tanto a exposição a fraude quanto a volatilidade atuarial

Operadoras de grande porte com rede própria credenciada exercem auditoria clínica direta e diluem eventos de alta severidade em carteiras maiores. Operadoras de porte médio ou pequeno, com maior dependência de reembolso e carteiras menos diluídas, concentram ambos os riscos simultaneamente, dado que o mesmo evento representa fração maior da sinistralidade total.

Análise Evodux Intelligence, 2026, com base no achado do Vetor A.

Projeto de lei em tramitação no Congresso Nacional propõe a criação de centros de assistência integral ao paciente com TEA, com convênio entre rede pública e operadoras privadas, o que reduziria a pulverização de prestadores hoje associada a auditoria mais difícil.7

7. IESS, estudo sobre fraudes, abusos e desperdícios, 2022; FenaSaúde, manifestação setorial, 2024; Congresso Nacional, projeto de lei sobre centros de assistência integral ao TEA, 2021.

Seção 8 · A tendência atual quadruplica o índice de custo até 2028

Sem diretriz de utilização, a taxa de crescimento observada entre 2021 e 2023 não tem razão estrutural para desacelerar.

A taxa composta de crescimento implícita no dado de 74,4% entre 2021 e 2023 equivale a aproximadamente 32% ao ano. Os instrumentos normativos e jurisprudenciais editados desde 2021 regulam exclusivamente o acesso à cobertura, o que sustenta a manutenção dessa taxa como cenário de referência.

Exhibit 6 O teto mensal de um caso de alta intensidade pode ir de R$ 30 mil a R$ 120 mil até 2028
0 100 200 300 400 401 133 2023 2024 2025 2026 2027 2028 Índice de custo (2023=100)
Cenário A: tendência atual (índice)
Cenário B: protocolo precificado (índice)
Cenário Evodux. Índice 2023=100 e tradução em R$/mês para um caso de alta intensidade, a partir do teto setorial reportado de R$ 30 mil/mês em 2023. Cenário A extrapola a taxa composta de ~32% ao ano observada entre 2021 e 2023. Cenário B assume adoção de protocolo precificado por nível de suporte. Construção analítica; não constitui dado oficial ou previsão de órgão regulador. Elaboração Evodux Intelligence, 2026.

Sob o Cenário A, o teto mensal de um caso de alta intensidade passa de R$ 30 mil em 2023 para aproximadamente R$ 120 mil em 2028. Sob o Cenário B, o mesmo teto se estabiliza perto de R$ 40 mil.8

8. Cenário Evodux Intelligence, 2026, com base na taxa composta implícita no crescimento de 74,4% reportado pela Abramge entre 2021 e 2023.

Seção 9 · O protocolo precificado aplica ao TEA a arquitetura já validada em oncologia

A lacuna estrutural do TEA é a mesma que motivou o desenvolvimento dos frameworks proprietários que Evodux já opera em outras linhas de cuidado de alto custo.
CPP · Custo por Procedimento PrecificadoPrecificação por hora terapêutica e por nível de suporte (1, 2 ou 3), com padronização de insumos e profissionais.
CED · Capacidade Econômica DesperdiçadaQuantifica o custo da carga horária acima do necessário clinicamente, identificada na Seção 5.
CIA · Custo Invisível AssistencialCaptura judicialização (Seção 6) e fraude concentrada no reembolso (Seção 7).
Cubo Evodux · BenchmarkCompara custo por beneficiário com TEA e taxa de judicialização contra o mercado.

A governança de desfecho clínico substitui a renovação automática de sessões como critério de continuidade terapêutica. Uma diretriz de utilização da ANS estruturada sobre esse protocolo reduz a judicialização ao oferecer critério técnico objetivo, hoje ausente, sem reabrir a discussão sobre acesso, já encerrada pelo Tema Repetitivo 1.295.9

9. Metodologia Evodux Intelligence de protocolo precificado (CPP, CED, CIA, Cubo Evodux), já aplicada pela Evodux em oncologia.

Seção 10 · Benchmark internacional: mandados de cobertura nos EUA nasceram com teto financeiro que o Brasil nunca teve

Todos os 50 estados americanos mandam cobertura de ABA desde 2019. A diferença estrutural para o Brasil não é a obrigatoriedade. É o teto.

Todos os 50 estados americanos e o Distrito de Columbia mandam, desde 2019, algum nível de cobertura de terapia ABA para TEA em planos de saúde privados, movimento iniciado no início dos anos 2000 e concluído quando o Tennessee, último estado sem mandado, editou sua norma naquele ano.10

US · Vetor 1 A maioria dos mandados estaduais nasceu com teto financeiro por idade, o parâmetro que a ANS nunca publicou
US$ 36k/anoteto original em Florida, Illinois e Iowa
US$ 25k a 72kfaixa de teto na legislação original, variando por estado

Diferente da RN 469/2021 e da RN 539/2022 brasileiras, que ampliaram cobertura sem qualquer parâmetro financeiro ou de intensidade, a maioria dos mandados estaduais americanos nasceu com teto de gasto anual por idade. Michigan escalona o teto em três faixas etárias (US$ 50 mil até 6 anos, US$ 40 mil de 7 a 12, US$ 30 mil de 13 a 18). Kentucky usa US$ 50 mil por ano de 1 a 7 anos, depois US$ 1 mil por mês. O Brasil pulou essa etapa inteiramente.

Fontes: Autism Speaks, State Regulated Health Benefit Plans; Your Missing Piece, State Insurance Mandates Guide, 2024.
US · Vetor 2 A lei federal de paridade em saúde mental já vem erodindo esses tetos, replicando a trajetória brasileira com dez anos de atraso

A Lei federal de Paridade em Saúde Mental (MHPAEA) tornou inexequíveis, em diversos estados, os tetos financeiros e de idade fixados nas leis estaduais originais, no mesmo sentido em que o Tema Repetitivo 1.295 do STJ eliminou qualquer limitação no Brasil. A diferença é a origem: os EUA tiveram um teto atuarial para erodir. O Brasil nunca teve.

Fonte: Autism Legal Resource Center, Healthcare Information by State, 2026.
US · Vetor 3 Fundos de private equity já consolidaram as maiores redes de terapia ABA dos EUA; o sinal de capital que falta no Brasil

No mercado americano, fundos de private equity financiaram a consolidação das principais redes de terapia ABA do país, movimento que apresentou sinais de desaceleração entre 2022 e 2023 e reorientação, a partir de 2026, para abertura de novas clínicas em vez de aquisição de redes existentes, indicando um ciclo de mercado já maduro. No Brasil, o mercado de fusões e aquisições cresceu 17,4% em 2025 segundo a KPMG, mas sem consolidação relatada especificamente no vertical de terapia para TEA. Isso sustenta a tese da Seção 11: a janela de verticalização no Brasil permanece aberta.

Fontes: STAT News, 2023; Breaking News ABA, 2026; KPMG, Fusões e Aquisições no Brasil, 2026.

10. Disability Scoop, Autism Insurance Coverage Now Required in All 50 States, 2019; Autism Speaks, State Regulated Health Benefit Plans.

Seção 11 · Verticalização dos serviços de TEA reduz a fragmentação identificada na Seção 7

A mesma fragmentação de prestadores que Evodux mapeou e verticalizou em oncologia está presente, de forma mais aguda, na cadeia de tratamento de TEA.

A Seção 7 identificou que o modelo de reembolso concentra fraude e perda de controle exatamente no elo entre clínica e família, fora da rede credenciada. Essa fragmentação tem solução estrutural: verticalização dos serviços de maior frequência e maior volume dentro da linha de cuidado, trazendo-os para rede própria ou contrato direto sob protocolo precificado, em vez de reembolso aberto.

Categoria de serviçoFrequência na linha de cuidadoCandidato a verticalização
Terapia ABADiária a semanal, maior carga horária (Seção 5)Alta prioridade
FonoaudiologiaSemanal, alto volume de ações judiciais (Seção 6)Alta prioridade
Terapia ocupacionalSemanalAlta prioridade
PsicologiaSemanalAlta prioridade
Avaliação diagnóstica multidisciplinarPontual, recorrente por reavaliaçãoPrioridade média
Acompanhamento terapêuticoVariável, maior exposição a fraude (Seção 7)Prioridade média
Exhibit 7 Verticalização substitui reembolso aberto por protocolo precificado em quatro dimensões de controle
Dimensão de controleModelo atual: reembolso fragmentadoModelo verticalizado: rede própria ou CPP
Controle de intensidade terapêuticaInexistente (Seção 5)Auditável por nível de suporte
Exposição a fraudeConcentrada no elo clínica-família (Seção 7)Reduzida por rede credenciada
Dado de utilizaçãoFragmentado entre prestadores avulsosCentralizado, habilita Cubo Evodux
Captura de margemIntegralmente repassada ao reembolsoParcialmente retida pela operadora
Comparação estrutural entre os dois modelos de contratação, com base nos achados das Seções 5 a 7 deste paper. Elaboração Evodux Intelligence, 2026.

Evodux já aplicou essa metodologia de verticalização em oncologia, com 17 serviços mapeados e dois casos de operadora documentados. A mesma abordagem, adaptada às categorias acima, é o primeiro passo prático para transformar a Seção 7 de diagnóstico em plano de ação.11

11. Metodologia de verticalização Evodux Intelligence, já aplicada em oncologia; achados das Seções 5 a 7 deste paper.

Seção 12 · O custo da espera: dois anos de atraso mais que dobram o gap de custo por paciente

O custo de implementar protocolo precificado em 2026 é gerenciável. O custo de implementar a mesma coisa em 2028, sobre uma carteira já sinistrada pela curva composta da Seção 8, não é.

Os dois cenários da Seção 8 permitem quantificar o custo de cada ano de espera. Em 2026, a diferença entre o teto mensal do Cenário A (tendência atual) e do Cenário B (protocolo precificado) já é de aproximadamente R$ 32 mil por paciente de alta intensidade, o equivalente a R$ 382 mil por ano. Em 2028, essa diferença sobe para R$ 80 mil por mês, R$ 965 mil por ano, mais que o dobro em apenas dois anos.12

Exhibit 8 O gap de custo por paciente entre os dois cenários mais que dobra entre 2026 e 2028 Gap anual por paciente (R$), escala de 0 a 1 milhão
2024R$ 79,2 mil
2025R$ 201,6 mil
2026R$ 381,6 mil
2027R$ 630,0 mil
2028R$ 964,8 mil
Diferença mensal, em R$, entre o teto do Cenário A e do Cenário B por ano, para um paciente de alta intensidade. Construção Evodux Intelligence, 2026, a partir dos cenários da Seção 8.

Essa matemática não depende do tamanho da carteira da operadora. Depende apenas de quanto tempo passa entre hoje e a calibração do protocolo próprio. A jurisprudência do Tema Repetitivo 1.295, fixada em março de 2026, já eliminou a alternativa de conter custo por via judicial. A diretriz de utilização da ANS está pendente desde outubro de 2023, sem prazo. Entre essas duas datas fixas, o único intervalo que permanece sob controle da operadora é o intervalo entre decidir construir protocolo próprio agora e continuar operando sob fee-for-service enquanto aguarda uma diretriz sem data.

12. Cálculo Evodux Intelligence, 2026, a partir dos cenários A e B construídos na Seção 8.

Perspectiva Evodux

O TEA repete, na saúde suplementar, o padrão pré-protocolo da oncologia

Custo concentrado, decisão clínica sem contrapeso técnico e judicialização como resultado previsível descrevem hoje o TEA na mesma medida em que descreviam a oncologia antes da precificação por protocolo. O fenômeno atinge simultaneamente quatro atores, cada um com uma questão distinta em aberto.

Para as operadoras, a lacuna da Seção 5 significa que a curva de custo composta de ~32% ao ano (Seção 8) continua sem contraponto técnico. A operadora que constrói protocolo próprio agora retém margem e reduz exposição à judicialização de 92% de sucesso (Seção 6). A que aguarda a diretriz da ANS, pendente desde 2023 sem prazo, herda uma carteira sinistrada por um custo que mais que dobra a cada dois anos (Seção 12).

Para os prestadores, a verticalização mapeada na Seção 11 é a mesma janela de posicionamento que já se fechou nos Estados Unidos, onde fundos de private equity consolidaram as maiores redes de terapia ABA do país (Seção 10). No Brasil, essa consolidação ainda não ocorreu no vertical de TEA, o que mantém aberta, por tempo limitado, a janela para o prestador que se organizar em rede antes da concentração.

Para as famílias, a ausência de protocolo por nível de suporte (Seção 5) significa que o acesso ao tratamento depende, na prática, da capacidade de judicializar, não de um critério clínico objetivo. A taxa de sucesso de 92% no TJSP (Seção 6) favorece quem tem acesso a advogado e informação; a família sem esse acesso permanece exposta à negativa administrativa inicial, mesmo amparada pela mesma jurisprudência.

Para o sistema público, a Seção 1 mostrou que cerca de 79% da população autista brasileira depende do SUS, com investimento nacional da ordem de R$ 83 milhões por ano. A judicialização bem-sucedida na saúde suplementar (Seção 6) não gera custo orçamentário direto para o SUS, mas a ausência de diretriz de utilização no setor privado também não gera o dado assistencial que poderia informar a política pública, perpetuando dois sistemas que atendem a mesma condição sem qualquer integração de dado entre si.

Evodux já demonstrou, em oncologia, que a conversão de sessão isolada em protocolo precificado por nível de complexidade reduz a variância de custo sem reduzir o acesso do beneficiário ao tratamento prescrito. A mesma arquitetura está disponível para TEA como próximo desenvolvimento da série Evodux Intelligence, condicionado à consolidação de base proprietária de sinistralidade e protocolos, ainda em levantamento.

Três passos para sair do diagnóstico
  1. 01Diagnóstico de exposição. Substituir a estimativa nacional das Seções 3 e 4 pelo Cubo Evodux calibrado com a sinistralidade real da operadora, quantificando a concentração de custo de TEA na carteira própria.
  2. 02Protocolo precificado por nível de suporte. Substituir a tabela estimada da Seção 5 por CPP e CED calibrados com dado de utilização real, por nível de suporte e por especialidade.
  3. 03Piloto de verticalização. Selecionar as duas ou três categorias de maior volume identificadas na Seção 11, tipicamente ABA e fonoaudiologia, para o primeiro ciclo de rede própria ou contrato CPP, com medição de impacto sobre judicialização e fraude antes da expansão às demais categorias.
Evodux conduz esse roteiro como Framework PDF e Toolkit Operacional em Excel, no mesmo formato já disponível para o CPP em oncologia. Fale com Evodux em evodux.com.
Referências
Fontes primárias nacionais
  1. ANS. Resolução Normativa n. 469. Rio de Janeiro: ANS, jul/2021.
  2. ANS. Resolução Normativa n. 539. Rio de Janeiro: ANS, jul/2022.
  3. ANS. Resolução Normativa sobre diretrizes de atenção à saúde para TEA (reconhecimento do método ABA). Rio de Janeiro: ANS, 2021.
  4. ANS. Números de beneficiários de planos de assistência médica. Rio de Janeiro: ANS, out/2025.
  5. Brasil. Lei n. 12.764 (Lei Berenice Piana). Brasília, 2012.
  6. Brasil. Lei n. 14.454. Brasília, 2022.
  7. STJ. Recurso Especial n. 2.043.003, 3ª Turma. Brasília, 2023.
  8. STJ. Tema Repetitivo n. 1.295. Brasília, mar/2026.
  9. Conitec. Protocolo Clínico do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro Autista, atualização. Brasília: Ministério da Saúde, nov/2021.
  10. Ministério da Saúde. Investimento em habilitação de serviços da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência com incentivo para TEA. Brasília, abr/2026.
  11. IBGE. Censo Demográfico 2022, autodeclaração de pessoas autistas. Rio de Janeiro: IBGE, 2023.
  12. IESS. Estudo sobre despesa per capita por faixa etária na saúde suplementar. São Paulo: IESS, ago/2024.
  13. IESS. Despesa assistencial média por beneficiário, série histórica 2011-2021. São Paulo: IESS.
  14. IESS. Estudo técnico sobre modelos de tratamento em TEA na saúde suplementar. São Paulo: IESS, 2025-2026.
  15. IESS. Estudo sobre fraudes, abusos e desperdícios na saúde suplementar. São Paulo: IESS, 2022.
  16. Abramge. Pesquisa setorial de custo médico por linha de cuidado. São Paulo: Abramge, 2023, divulgada em jan/2024.
  17. Núcleo de Saúde do Centro de Gestão e Políticas Públicas, Insper; Fundação José Luiz Setúbal. Perfil das ações judiciais de TEA no TJSP, 2021-2023. São Paulo: Insper, 2025.
  18. CNJ; PNUD. Levantamento e-NatJus sobre judicialização em saúde suplementar. Brasília, 2024-2025.
  19. Congresso Nacional. Projeto de lei sobre centros de assistência integral ao TEA. Brasília, 2021 (em tramitação).
  20. FenaSaúde. Manifestação setorial sobre padrões de fraude em reembolso de terapias para TEA. Rio de Janeiro, 2024.
Fontes internacionais
  1. Organização Mundial da Saúde. Prevalência global de transtorno do espectro autista. Genebra: OMS.
  2. Zeidan, J. et al. Global prevalence of autism: a systematic review update. Autism Research, 2022.
  3. CDC, Centers for Disease Control and Prevention. Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, prevalência em crianças de 8 anos, séries 2000-2020. Atlanta: CDC.
  4. Disability Scoop. Autism Insurance Coverage Now Required in All 50 States, 2019.
  5. Autism Speaks. State Regulated Health Benefit Plans.
  6. Your Missing Piece. State Insurance Mandates, ABA Therapy Coverage Guide, 2024.
  7. Autism Legal Resource Center. Healthcare Information by State, 2026.
  8. STAT News. The private equity firms behind the biggest names in autism therapy, 2023.
  9. Breaking News ABA. Private Equity Shifts Focus from Acquisitions to New ABA Clinics, 2026.
  10. KPMG. Fusões e Aquisições no Brasil, relatório trimestral, 2026.
Base proprietária
  1. Não disponível nesta edição. A tabela e o gráfico da Seção 5, o gráfico da Seção 3 e os cenários da Seção 8 são construção analítica Evodux Intelligence, identificada como tal em cada ocorrência. A correlação com CPP, CED, CIA e Cubo Evodux na Seção 9 descreve arquitetura metodológica já aplicada por Evodux em outras linhas de cuidado, não dado proprietário específico de TEA.
TítuloO Custo do TEA na Saúde Suplementar
SérieEvodux Intelligence Research · EI-2026-TEA01
Versão1.0, agosto de 2026
ÂmbitoMercado de saúde suplementar brasileiro
Base proprietáriaNão disponível nesta edição
Contatointeligencia@evodux.com

Associação Obrigatória

Você precisa ser associado para ter acesso a este conteúdo.

Ver os níveis de associação

Já se associou? Acesse aqui

As análises mais atuais sobre a saúde no Brasil

Assine nossa newsletter e receba semanalmente insights estratégicos sobre gestão, custos e tendências do setor.

Você pode cancelar a inscrição a qualquer momento.

Onde estamos

Rua Quinze de novembro, 13
4º andar, centro, Niteroi/RJ

Desenvolvido por

Privacy Preference Center