O setor de saúde suplementar registrou em 2025 sinistralidade de 81,7%, o menor índice desde 2020, impulsionada pela recomposição de mensalidades que superou a variação das despesas assistenciais. Esse mecanismo, porém, não atua sobre a variabilidade de custo do componente cirúrgico em fee-for-service. No modelo fee-for-service, o custo de cada episódio cirúrgico é determinado após o evento pelo prestador, via itens faturados. A variação de custo por internação cirúrgica na mesma categoria supera 40% entre prestadores equivalentes, com parcela relevante decorrente de padrão de faturamento, não de complexidade clínica. Essa variabilidade estrutural persiste independente do nível de reajuste de mensalidade praticado. Contratos por episódio são o mecanismo que fixa o custo antes do evento e transfere ao prestador o risco de variabilidade dentro do escopo contratado.
Operadoras de médio porte com contratos por episódio ativos registraram redução de sinistralidade cirúrgica de até 18 pontos percentuais sobre o gasto migrado, segundo dados observados na base Evodux de operadoras parceiras, construída sobre mais de 20.000 protocolos assistenciais precificados. O saving é direto: menos custo assistencial cirúrgico por episódio.
Pacotes cirúrgicos transferem ao prestador o risco de custo dentro do episódio. A operadora deixa de pagar o que o prestador decide faturar e passa a pagar o que contratou. Essa inversão de poder sobre o custo do episódio é o mecanismo central do saving.
Operadoras que negociam pacotes sem base de custo por episódio não capturam o saving. O teto de perda fixo resultante é sistematicamente superior ao custo médio do prestador, anulando o benefício de previsibilidade do modelo e transferindo margem ao prestador a cada episódio contratado.
Redes hospitalares com pacotes ativos em outros vínculos chegam à mesa de negociação com custo operacional por procedimento mapeado. Operadoras sem base analítica equivalente negociam em assimetria estrutural de informação, o que determina quem captura o saving antes de qualquer cláusula ser assinada.
O saving acumula ao longo dos ciclos contratuais. A cada renovação, o protocolo por episódio acumula dados de desfecho que refinam a precificação e ampliam a posição de negociação da operadora. Operadoras que iniciam a transição mais cedo constroem vantagem de informação crescente sobre os próprios prestadores.
A melhora de sinistralidade via reajuste de mensalidade não elimina a variabilidade estrutural do componente cirúrgico em fee-for-service
Em 2025, o setor de saúde suplementar registrou sinistralidade de 81,7%, o menor índice desde 2020, e lucro líquido recorde de R$ 23,4 bilhões nas operadoras médico-hospitalares, segundo o Painel Econômico-Financeiro ANS. Operadoras de grande porte alcançaram R$ 19,9 bilhões de lucro líquido, mais que o dobro do ano anterior. Operadoras de médio porte saíram de R$ 341 milhões para R$ 2,8 bilhões. A ANS registra que três operadoras concentraram 49% do lucro agregado do setor, evidenciando que a melhora foi impulsionada pelas maiores operadoras via recomposição de mensalidades.
Recomposição de mensalidades é um mecanismo de resultado financeiro, não de eficiência operacional. A variabilidade de custo do componente cirúrgico em fee-for-service, que supera 40% entre prestadores equivalentes na mesma categoria de procedimento, não é afetada pelo nível de reajuste praticado. O componente cirúrgico responde por 38% do gasto assistencial total em operadoras de médio porte. Contratos por episódio fixam o custo desse componente antes do evento, produzindo saving direto e mensurável independente do ciclo de reprecificação de mensalidades.
Reajuste de mensalidade melhora resultado financeiro mas não reduz a variabilidade de custo do componente cirúrgico em fee-for-service. Contratos por episódio são o mecanismo que atua diretamente sobre essa variabilidade, fixando o custo do episódio antes do evento.
Pacotes cirúrgicos invertem quem detém o poder sobre o custo do episódio: do prestador para a operadora
No fee-for-service, o custo de cada episódio cirúrgico é determinado após o evento pelo prestador, via itens faturados. A operadora audita, glosa e paga. O resultado é previsibilidade zero sobre o custo real de cada internação e variabilidade estrutural que nenhum processo de auditoria elimina porque a variação está no padrão de faturamento, não no erro de código.
Pacotes cirúrgicos fixam o custo do episódio antes do evento. O prestador recebe um valor global por procedimento e assume o risco de custo dentro do escopo contratado. A operadora passa de pagador passivo de faturas a contratante ativo de episódios. Esse deslocamento de poder é o mecanismo do saving: a variabilidade de faturamento que o fee-for-service absorvia é eliminada na negociação do pacote, não na auditoria posterior.
A divergência de sinistralidade entre portes é estrutural e se amplia sem mudança de modelo de remuneração
A trajetória de sinistralidade por porte entre 2019 e 2024 mostra que operadoras de médio porte encerraram 2024 com sinistralidade 6 pontos percentuais acima do grande porte. Em 2019, essa diferença era de 2 pontos percentuais. A distância cresceu porque grandes operadoras acessaram o mecanismo de reprecificação; operadoras de médio porte, não. Sem mudança de modelo de remuneração no componente cirúrgico, a trajetória de divergência continua.
O que operadoras de médio porte precisam estruturar antes de negociar pacotes
O custo médio por procedimento por prestador, calculado sobre dados históricos de sinistralidade dos últimos 24 meses, determina quem captura o saving na negociação. Sem essa base, a operadora fixa o valor do pacote acima do custo real do prestador. O framework CPP (Custo por Procedimento Precificado) oferece estrutura metodológica e benchmark setorial para essa ancoragem.
Impacto de não executar: o saving que deveria ser da operadora vai para a margem do prestador a cada episódio contratado.
Pacote sem definição precisa de inclusões, exclusões e critérios de exceção reconstitui a lógica do fee-for-service via cobranças adicionais sobre escopo indefinido. O prestador não fatura itens avulsos, mas fatura exceções. O resultado é o mesmo: custo variável por episódio disfarçado de custo fixo.
Impacto de não executar: até 30% da economia esperada com pacotes é reconstituída via cobranças adicionais sobre escopo indefinido, segundo padrão observado na base Evodux.
Prestadores com liberdade de alocação direcionam episódios simples para pacotes e episódios complexos para cobertura aberta. O resultado é que a operadora paga custo fixo nos casos simples e conta aberta nos casos onde o pacote deveria ter eliminado a variabilidade.
Impacto de não executar: seleção adversa não detectada mantém a conta aberta nos episódios de maior custo, preservando a variabilidade que os pacotes deveriam eliminar.
Auditoria de pacote verifica se o episódio foi entregue dentro do escopo contratado. Sem essa capacidade, o prestador cobra adicionais sobre episódios integralmente cobertos pelo pacote e a operadora não tem base técnica para contestar. A requalificação da equipe precede a operação dos primeiros pacotes.
Impacto de não executar: cobranças adicionais indevidas sobre pacotes contratados, com dificuldade de recuperação retroativa e erosão do saving esperado.
A data de renovação contratual com a rede hospitalar é o prazo real da transição
O intervalo médio entre ciclos de renovação contratual com redes hospitalares situa-se entre 12 e 24 meses. As condições mínimas para negociar pacotes com base analítica adequada requerem entre três e seis meses. Operadoras que iniciam a preparação fora dessa janela chegam à negociação sem a base de custo por episódio que determina quem captura o saving.
| Condição mínima | Risco de ausência para o saving | Prazo | Prioridade |
|---|---|---|---|
| Base de custo por episódio (CPP) | Saving capturado pelo prestador na negociação | 3 a 6 meses | Crítica |
| Protocolo assistencial com escopo preciso | Conta aberta reconstituída via cobranças adicionais | 2 a 4 meses | Crítica |
| Monitoramento de perfil de caso | Seleção adversa preserva conta aberta nos casos complexos | 1 a 3 meses | Alta |
| Auditoria de aderência clínica | Saving erodido por cobranças adicionais pós-contratação | 2 a 5 meses | Alta |
| Planejamento de liquidez ajustado | Oscilações de caixa sem correlação com sinistralidade | Até 1 mês | Operacional |
O fee-for-service em cirurgia é um modelo que transfere poder para o prestador a cada episódio. Pacotes revertem esse poder para a operadora.
A divergência de sinistralidade entre operadoras de grande e médio porte não é acidental. Grandes operadoras acessaram o mecanismo de reprecificação. Operadoras de médio porte não acessaram e não acessarão pelo mesmo caminho. A alavanca disponível para esse segmento é a eficiência no componente cirúrgico, e a única forma de construir essa eficiência de forma estrutural é substituir a conta aberta por contratos com custo fixo por episódio.
Operadoras que fazem essa transição com base analítica adequada, base de custo por episódio, protocolo clínico preciso e monitoramento de aderência, registraram redução de sinistralidade cirúrgica de até 18 pontos percentuais sobre o gasto migrado, segundo dados observados na base Evodux. Esse saving é real, acumulável e cresce a cada ciclo contratual na medida em que a operadora acumula dados de desfecho que refinam sua posição de negociação.
Operadoras que permanecem no fee-for-service em cirurgia ampliam a distância para o padrão do setor a cada renovação. A diferença de sinistralidade entre portes passou de 2 pontos percentuais em 2019 para 6 em 2024. Sem mudança de modelo de remuneração, essa trajetória continua.
A Evodux oferece a base de custo por episódio e o benchmark setorial que tornam essa transição possível com dado real. O diagnóstico de posicionamento da operadora em relação ao benchmark de sinistralidade cirúrgica é o ponto de partida.
A Evodux oferece diagnóstico de posicionamento da sinistralidade cirúrgica da operadora em relação ao benchmark de carteiras equivalentes que já realizaram a transição para pacotes. O diagnóstico identifica o potencial de saving por procedimento, os prestadores prioritários para a negociação dos primeiros pacotes e o esforço analítico necessário para chegar à mesa com base de custo por episódio estruturada.
evodux.com/contato/¹ ANS. Dados de sinistralidade setorial e classificação de porte (RN 392/2015, RN 472/2021). Sinistralidade cirúrgica por categoria de procedimento, 2022-2023. Disponível em: ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor.
² ANS. Painel Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar, resultado líquido por porte e sinistralidade, acumulado 2025. Grande porte: R$ 19,9bi. Médio porte: R$ 2,8bi. Sinistralidade setorial: 81,7%. Nota ANS: três operadoras concentraram 49% do lucro agregado. Disponível em: ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor.
³ Evodux Intelligence. Base de dados de operadoras parceiras com contratos por episódio ativos, 2025. Resultado observado: redução de 12 a 18pp na sinistralidade cirúrgica. Base: 20.000+ protocolos assistenciais precificados.
⁴ ANS. Painel Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar, sinistralidade por porte, 2019-2024. Valores aproximados por leitura de painel; consultar dados primários em ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor.
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