Oncologia na saúde suplementar:
desta vez é diferente

Em 12 meses, o custo quase dobrou. O volume de pacientes não acompanhou.

Exhibit 1 | Evolução do custo total e do ticket médio por sessão de quimioterapia ambulatorial | Análise Evodux | 133.832 guias | 2022–2023

O custo médio mensal com prestadores de oncologia atingia R$ 270 milhões em 2023. O prazo médio de pagamento aos prestadores era de seis meses, com cauda de 12 meses, gerando passivo de R$ 1,3 bilhão em contas a pagar até dezembro de 2023.

Três vetores distinguem este ciclo dos anteriores. O primeiro é demográfico. O segundo é farmacológico. O terceiro é operacional: o custo do tratamento oncológico por indicação, do diagnóstico ao fim do ciclo, ainda não é um indicador monitorado na saúde suplementar brasileira com a mesma sistemática com que o SUS monitora o seu, como demonstra o Observatório de Oncologia em seu estudo de 2025.

57,3% das guias de quimioterapia ambulatorial foram pagas acima do valor contratado em tabela própria. 32,3% foram pagas no valor exato. 10,4%, abaixo. A operadora conta com aproximadamente 10.000 itens cadastrados com padronizações distintas entre prestadores ambulatoriais e hospitalares.

Despesa com medicamentos cresceu 59% no setor entre 2019 e 2024. Nas autogestões, o per capita mais que dobrou.

Exhibit 2 | Evolução da despesa per capita anual com medicamentos por segmento de operadora | IESS 2024

A despesa per capita anual com medicamentos nas autogestões passou de R$ 593 em 2019 para R$ 1.276 em 2024. Nas medicinas de grupo verticalizadas, o mesmo indicador passou de R$ 98 para R$ 194. Nas seguradoras especializadas, as despesas oncológicas com medicamentos subiram de R$ 367 milhões em 2019 para R$ 601 milhões em 2024.

Os planos individuais representam 16,8% dos beneficiários em 2024 e respondem por 28% de todas as despesas com medicamentos do setor. A participação de beneficiários com 59 anos ou mais nesse segmento chegou a 31,6%, segundo o IESS. As taxas de incidência dos tumores sólidos mais prevalentes são quatro a seis vezes maiores em pessoas acima de 60 anos do que abaixo de 40, segundo o INCA.

Imunobiológicos cresceram 30 vezes em uma década. Duas moléculas respondem por 17% do custo total de quimioterapia.

Exhibit 3 | Crescimento comparativo: terapias imunobiológicas vs. quimioterapia convencional | IESS TD119 | 2015–2025

Na análise Evodux, o pembrolizumabe correspondeu a aproximadamente R$ 198 milhões, cerca de 11% do custo total de quimioterapia ambulatorial. O nivolumabe correspondeu a aproximadamente R$ 102 milhões, cerca de 6%. As duas moléculas somam 17% do custo total. Nenhuma tem biossimilar aprovado pela ANVISA.

Do total de itens faturados, 46,9% são drogas de referência, 29,1% genéricos e 24% biossimilares. Aproximadamente 40% das drogas de referência faturadas possuem substitutos aprovados pela ANVISA com custo entre 70% e 80% menor por unidade. As drogas imunobiológicas foram faturadas, em média, 30% acima do valor de nota fiscal, segundo a análise Evodux.

Em 2025, a ANS incorporou 25 novos itens ao rol de cobertura obrigatória. O IESS registra cerca de 6.000 ensaios clínicos em andamento com medicamentos oncológicos de alto custo. Cada nova incorporação gera impacto imediato, obrigatório e recorrente sobre as despesas assistenciais.

57,3% das guias foram pagas acima do contratado. O custo do tratamento por indicação não é monitorado como indicador.

O custo global com quimioterapia ambulatorial na base analisada foi de R$ 1,83 bilhão em 2022. Com sete meses realizados de 2023, o valor acumulado já alcançava R$ 1,82 bilhão. A projeção para 12 meses de 2023 era de R$ 3,18 bilhões. O custo médio mensal com prestadores atingia R$ 270 milhões.

Exhibit 4 | Ticket médio por sessão por modelo de verticalização | Análise Evodux | 2023

Cooperativas verticalizadas operam com ticket médio de R$ 4.950 por sessão. Medicinas de grupo verticalizadas: R$ 6.801. A base Evodux registrou ticket de R$ 13.663 em 2023, 2,76 vezes o ticket da cooperativa verticalizada. Nesses modelos, a operadora adquire o medicamento diretamente e define o protocolo por indicação. O custo do tratamento é apurável por esse caminho.

Composição dos custos

Noventa e cinco por cento dos custos de quimioterapia ambulatorial são medicamentos. Honorários médicos: 0,1%. Drogas endovenosas representam 65% dos custos, orais 19% e subcutâneas 11%. Das drogas faturadas, 64% são precificadas por frasco e 36% por miligrama.

Exhibit 5 | Composição dos custos de quimioterapia ambulatorial por via de administração | Análise Evodux

Exhibit 6 | Composição dos custos por tipo de precificação (frasco vs. miligrama) | Análise Evodux

Concentração Geográfica

São Paulo concentra 43% do custo total com ticket médio de R$ 16.709 por sessão. No RJ, R$ 11.010. O per capita mensal dos beneficiários nos dois estados gira em torno de R$ 46. Em SP, cinco prestadores respondem por 50% dos custos oncológicos entre os mais de 70 habilitados no estado. O DF apresenta per capita mensal de R$ 113.

Principais moléculas por custo e alternativas disponíveis

Quatro alavancas. 15 prestadores. R$ 328 milhões de saving anual. Horizonte de 12 meses.

Exhibit 7 | Curva de saving acumulado por implementação sequencial das quatro alavancas | Horizonte de 7 meses | Análise Evodux

A projeção considera implementação sequencial ao longo de sete meses. No sétimo mês, o saving mensal estimado é de R$ 40 milhões, equivalente a 23% do custo mensal de referência.

Os três vetores analisados neste estudo não estiveram presentes simultaneamente em nenhum ciclo anterior de alta de custo oncológico na saúde suplementar brasileira.

A análise Evodux de 133.832 guias registrou crescimento de 74% no custo total em 12 meses, com 19.244 pacientes ativos em tratamento. O ticket médio por sessão passou de R$ 10.215 para R$ 13.663. O custo com medicamentos no setor superou R$ 20 bilhões em 2024, contra R$ 12,8 bilhões em 2019.

Cooperativas que controlam diretamente o medicamento oncológico operam com ticket médio de R$ 4.950 por sessão. A diferença em relação ao ticket registrado na análise Evodux é de 2,76 vezes.